ТҮЙІНДІ
Медицинаның дамуына, жаңа технологиялардың енгізілуіне қарамастан релапаротомия мәселесінің өзектілігі жоғары болып қалуда, әсіресе шұғыл хирургияда. Құрсақ қуысына жасалатын жалпы хирургиялық араласулар арасында релапаротомияның кездесу жиілігі 0,5-7% аралығында кездеседі. Релапаротомиядан кейінгі өлім көрсеткішінің деңгейі әлі күнге дейін жоғары болып қалуда және 23,6 - 71,2% арасында ауытқиды.Ұсынылған бақылауларды негізге алып, ре- лапаротомиялар талаптарға сәйкес 16(84,2%),«бағдарлама бойынша»3(15,8%) орындалды. 6(31,6%) жағдайда анастомоз- дың және ойық жараның тігілген жерінің ыдырап кетуінің орын алғаны анықталды. 6 (31,6%) науқаста қайта операция жасаудың себебі – жаңа аурудың пайда болуы ( 3науқаста ішектің жіті пайда болған ойық жарасы тесілген, 3 науқаста – ерте дамыған ішек жабыспасы салдарынан ішегі түйілген). 3(15,8 %) жағдайда негізгі патологияның үдеуі байқалған (шажырқай қан тамырларының тромбозы). Ал 2 (10,5%) жағдайда тактикалық қателік жіберіліп, бірінші жасалған опера- цияның көлемі дұрыс анықталмаған, 1(5,3) науқаста іш қуысындағы асқынусыз ішек эвентерациясы анықталған және 1 (5,3%) науқаста гипердиагностика салдарынан релапаротомия негізсіз жасалған. 3 (15,8%) өліммен аяқталды, 16 (84,2%) сауығып, оның ішінде 1 жағдайда өздігімен жабылған ащыішек жыланкөзі қалыптасты.
Ауруды анықтаудың заманауи әдістерінің қол- данысқа енгізілгеніне, науқасты жүргізу так- тикасымен ем алгоритмдері өңделгеніне қарамастан, операциядан, әсіресе жедел операциядан кейін ерте дамитын ішқуысы асқынуларының қаупі әлі күнге дейін жоғары деңгейде. Осыған байланысты хирург- тың күнделікті тәжірибесіндегі ең күрделі сәттердің бірі – операциядан кейін ерте кезеңде дамыған ішқуы- сы жағынан асқыну пайда болған жағдайда қайтадан операция жасау туралы шешім қабылдау.[1]
Релапаротомиялардың жиілігі іш қуысы ағзала- рына жүргізілген хирургиялық емнің жалпы санынан 0,5-7% құрайды. Релапаротомиядан кейінгі өлім көр- сеткішінің деңгейі әлі күнге дейін жоғары болып қалу- да және 23,6 - 71,2% арасында ауытқиды. Бұның себебі - дамыған асқынуды уақытылы анықтау қиындықта- рымен және моральді-психиологиялық аспектілермен байланысты. Соның нәтижесінде абдоминальді асқы- нулар салдарынан жасалатын релапаротомиялардың 30-72% кеш және жиі негізсіз жасалады. [2,3].
Релапаротомия жасау қажеттігінің себептері көп- теген факторларға байланысты: біріншіден операция- ға себеп болған аурудың асқынулы ағымды болуы, бірінші аурумен қосарланып басқа бір жедел аурудың пайда болуы, бірінші рет операция жасау барысында симультанды операция жасау мүмкіндігі болмаған соң қоса емделмеген жанасқан аурудың асқынуы, операция барысында жіберілген техникалық және тактика- лық қателіктер.[4] Қайта операция жасаудың негізгі көрсеткіштері - іш қуысы жағынан дамыған келесі ас- қынулар: анастомоздың немесе ойық жараның тігілген жарасы, гипердиагностика.
жерінің ыдырап кетуіне байланысты немесе асқазан- ішек жолының жіті пайда болған ойық жараларының тесілуі салдарынан жайылмалы немесе шектелген перитониттің дамуы, ерте дамыған ішек жабыспасы салдарынан ішектің түйілуі, іш қуысы ішілік абсцесс- тердің пайда болуы, эвентерация, ішек жыланкөздері, қан кету. Жоғарыда аталған себептердің ішінде бірінші орында перитонит тұр және де оның үлесіне іш қуы- сы ағзаларына қайта жасалған операциялардың 46 - 75,1% келеді.[5,6].
В.П. Петров және авт. (1994) мәліметтері бойын- ша асқазанға жасалған операциялардан кейін пайда болатын және релапаротомияны қажетететін ішқуы- сы асқынулары кезінде 26,0% жағдайда диагностика- лық, тактикалық және техникалық қателіктер жіберіл- ген, тіпті релапаротомия жасау барысының өзінде де. Алайда, қайта операция жасауды қажетететін асқыну- лар жіберілген хирургиялық қателіктер мен ғана бай- ланысты емес. Релапаротомия жасау қажеттігі тіпті еш бір техникалық мінсіз жасалған операциядан кейінде пайда болуы мүмкін.[7,8]
Операциядан кейінгі ерте пайда болған асқынуды уақытылы анықтаудың қиындығы оның клиникалық көрінісінің айқын болмауымен байланысты, өйткені асқыну қарқынды ем жүргізу фонында дамиды. Пай- да болған асқынуды уақытылы анықтап, оған уақы- тылы қайталап операция жасалса ғана ем сәтті болуы мүмкін. Мәселені шешудің бір жолы – клиникалық тәжірибеде жасалған әрбір релапаротомияға мұқият сараптама жүргізу және операциядан кейін ерте пайда болатын асқынулардың алдын алу. [9]
Зерттеу мақсаты. релапаротомияларға сараптама жүргізу нәтижесінде олардың себептерін анықтап ал- дын алу жолдарын нұсқау.
Материал және әдістер. Біз 2 жыл ішінде жа- салған 19 релапаротомияға жанжақты сараптама жүргіздік. Жедел түрде жасалған барлық операциялар- дың ішіндегі жиілігі 0,82% тең болды. Еркектер саны 11 (57,9%), әйелдер саны - 8 (42,1%). Науқастардың орта жасы - 41 жас. Релапаротомиядан кейінгі орташа төсек-орын күні - 17,5. Ауруханаға келіп түсу мерзім: ауру басталған соң 12 сағатқа дейін 9 науқас (47,3%), 24 сағатқа дейін – 6 (31,6%) науқас және 72 сағатқа дейін – 4 (21,1%) науқас.
Релапаротомия жасау мерзімі: 3 науқаста 1 тәулік- тен кейін, 9 науқаста – 3 тәуліктен соң, 7 науқаста – 4 тәуліктен соң.
Ауруханаға жедел абдоминальді патологиямен 15 (78,9%) науқас жатқызылып, операция жасалды, ал 4 (21,1%) іш қуысы ағзаларының жарақатымен келіп түсті. Бірінші операция жасалған соң асқынулар- ды ерте анықтау мақсатында келесі зерттеу әдістері қосымша қолданылды: іш қуысын УД зерттеу, КТ, ЭФГДС, минилапаротомия.
Зерттеу нәтижелері. Материалды сараптау нә- тижесі бойынша, релапаротомияның көбі, яғни 16 (84,2%), талаптарға сәйкес жасалған және 3(15,8%) релапаротомия «бағдарлама бойынша» жасалған. Аталған 16 жағдайда бірінші операциядан кейін бағ- дарламалы түрде лапаросанация жасауғакөрсеткіштер болмаған, сондықтанда операция іш қуысына бақылау түтікшесін қалдырып, операция жасау орнын тегістеп тігумен аяқталған. Ал 3 жағдайда бағдарламалы түрде лапаросанация жасау көрсеткіштері – науқастардың медициналық көмекке кеш жүгініп, бірінші операция кезінде ішек арасындағы көптеген абсцесстер мен жайылмалы перитониттің анықталуы. Бұл жағдайда перитониттің себебі жойылса да, іш қуысына бір рет санация жүргізу жеткіліксіз болады.
Қайталап операция жасау себептерін зерттегенде 6 (31,6%) жағдайда анастомоздың және ойық жараның тігілген жерінің ыдырап кетуінің орын алғаны анық- талды. Ал 6 (31,6%) науқаста қайта операция жасау- дың себебі – жаңа аурудың пайда болуы (3 науқаста ішектің жіті пайда болған ойық жарасы тесілген, 3 науқаста – ерте дамыған ішек жабыспасы салдары- нан ішегі түйілген). Тағы 3 (15,8%) жағдайда негізгі патологияның үдеуі байқалған (шажырқай қан тамыр- ларының тромбозы). 2 (10,5%) жағдайда тактикалық қателік жіберіліп, бірінші жасалған операцияның кө- лемі дұрыс анықталмаған, 1 (5,3) науқаста іш қуысын- дағы асқынусыз ішек эвентерациясы анықталған және 1 (5,3%) науқаста гипердиагностика салдарынан релапаротомия негізсіз жасалған.
Қайта операция жасауға себеп болған техникалық кемшіліктер тобына ішекке салынған анастомоз тігіс- терінің ыдырауын, 12-елі ішек пен ащы ішектің ойық жарасы тігісінің ыдырауын, соқыр ішекке салынған тігістің ыдырауын (1 жағдайда орын алды) жатқыз- дық. Осының салдарынан оң жақ мықын тұсында абсцесс пайда болып, жамбас қуысына қарай тараған.
Екінші топта операциядан кейінгі ерте кезеңде жедел патология (жаңа ауру) дамыған науқастар жи- нақталды: асқазан мен 12-елі ішектің жіті пайда бол- ған ойық жараларынан консерватитвті ем әдістерінің жүргізілгеніне қарамастан қайтадан қан кету, ащы ішектің жіті пайда болған ойық жарасының тесілуі, ішек жабыспасы салдарынан ащы ішектің жіті түйілуі. Аталған себептерге байланысты операциядан кейінгі 3 күн ішінде науқастарға жансақтау бөлімінде асқазані- шек жолының жоғарғы бөліктерінде жіті пайда болған ойық жаралардан қан кетудің алдын алу мақсатында Н2 блокаторларды (фамотидин) тағайындау 2 науқаста нәтиже бермей, қан кету байқалды.
2 жағдайда тактикалық қателік орын алған: асқа- занда алып ойық жарасы бар және одан қан кетумен асқынған 1 науқаста операция кезінде ойық жарасы тігіліп қана қойылған. 4 тәуліктен соң тігілген ойық жарадан қайтадан қан кеткен. Пышақпен ішін тесіп өткен жарақат алған 1 науқасқа лапаротомия жасалған, алайда екінші тәуілікте оның бүйрегі жарақаттанғаны анықталды.
1 жағдайда іш қуысындағы асқынусыз ішек эвен- терациясы анықталды. 1 жағдайда релапаротомияға кеңейтілген көрсеткіш анықталды, өйткені қолданыл- ған қосымша зерттеу әдістеріне қарамастан, күдік бол- ды, сондықтан қайтадан операция жасау керек деген шешім қабылданды.
Өкпенің жасанды вентиляциясы ұзартылған 3 нау- қаста операциядан кейінгі асқынуды анықтау ерекше қиындық тудырған. Бұл науқастарда интоксикация белгілері сақталғанмен, айқын клиникалық-зертхана- лық мәліметтер болмады, ал ультрадыбыспен зерттеу нәтижесі күмәнді сейілтпеді. Сондықтанда минилапаротомия жасалды: операциядан кейінгі жарадан 2-3 тігіс шешіліп, іш қуысында іріңді экссудаттың бар- жоқтығы тінту катетері немесе тупфердің көмегімен тексерілді. Бір жағдайда ащы ішектің тесілгені анық- талып, науқасқа релапаротомия жасалды. Ал 2 жағ- дайда іште іріңді экссудаттың болғаны анықталды.
Сарапталып отырған науқастардың ішінде 3(15,8%) қайтыс болған, 16(84,2%) аурудан сауыққан, олардың біреуінің ащы ішегінде жыланкөз түзіліп, ол опера- циядан кейінгі жараға ашылған, бірақ үрдіс шектеулі болғандықтан, қайтадан операция жасау қажеттілігі болмады да, жыланкөз консервативті ем нәтижесінде 13 тәуліктен соң жабылды.
Кесте 1. Релапаротомияның болжам индексін есептеуде қолданылатын критерийлер
|
Критерийлер |
Балл |
|
Бірінші операцияны жедел көрсеткіштер бойынша жасау |
|
|
Тыныс алу жетіспеушілігі |
|
|
Бүйрек жетіспеушілігі |
|
|
Ішектің парезі (операциядан кейін 72 сағаттан соң) |
|
|
Іштің ауыруы (операциядан кейін48 сағаттан соң) |
|
|
Операция жасалған тұста инфекциялық асқынулардың дамуы |
|
|
Есінен тану |
|
|
Операциядан кейін48 сағаттан соң пайда болған патологиялық симптомдар |
Кесте 2. Релапаротомияның болжам индексіне (РБИ) сәйкес қайта операция жасау жиілігі
|
РБИ, баллдар |
Релапаротомия жиілігі, % |
|
< 10 |
8,7 |
|
11-12 |
40 |
|
13-14 |
90 |
|
> 15 |
100 |
ӘДЕБИЕТТЕР
- Манвелов Л., Тюрников В., Кадыков А., Тригеменальная невралгия: эпидемиология, этиология, пат1. Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии. Хирургия.-1998.-№ 5-С. 50-53.
- Ахунджанов Б.А., Девятов В.Я., Ким И.П. и др. Ранняя релапаротомия. Хирургия 1981; 9: 94-97.
- Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии. Минск: Высшая школа 1982; 124.
- Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. и др. Хирургия перитонита. Пленум правления хирургов РСФСР. Омск 1986; 39-40.
- Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. и др. Многократные плановые санации брюшной полости при тяжелых послеоперационныхвнутрибрюшных гнойных осложнениях. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийский съезд хирургов, 7-й: Тезисы. Л 1989; 32-33.
- Гулов М.К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова-2004. -№ 10-С. 24-26.
- Кузин Н.М. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру. Хирургия.-2006.-№ 3 - С. 4-10.
- Миннегалиев М.М. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. канд. мед.наук. Казанский гос. мед.ун-т. - Казань, 2000. -26 с.
- Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонова М.И. Перитонит. М.: Литтера, 2006.-208 с