Асқазан iшeк жолдарынан жедел қан кету құбылыстарының диагностикасындағы және еміндегі эндоскопия

Т¥Й∣Н

Зертеу уақыты аралығындағы іріктеліп алынған АІЖ қан кету құбылысы бар 287 науқастың диагностикасы және емінде эндоскопиялық әдістерін қолдану және дәстүрлі әдістердің нәтижелерінің сараптамасы ұсынылған. Асқазан-ішек жолдарынан қан кету орын алған науқастарға эзофагогастродуоденофиброскопиястационарға келіп түскен кезінде жасалды. Негізгі топтағы 120 (100 %) науқасқа эндоскопиялық гемостаз жасалды. Оның ішінде 9 (7,5 %) жағдайында қан кету клиникасының қайталануы байқалды: 3 (2,5 %) науқасқа көрсетілген көмекке қарамастан өмірін алып қалу мүмкін болған жоқ, ал 6 (5 %) науқасқа өміріне қауіп төніп эндоскопиялық және консервативті ем дұрыс нәтиже бермегендіктен операциялық ем жүргізілді және қорытынды ЭФГДС жасалған кезде емнің оң нәтижесімен үйіне шығарылды. 92,5 % науқаста эндоскопиялық гемостаз оң нәтиже беріп, операциялық емге жүгінбей қан кету толық тоқтатылды. Бақылау топқа ілінген 167 (100 %) науқастың 106 (63,5 %) консервативті ем жүргізілді, 61 (36,5%) науқасқа оперативті ем тағайындалды. Қан кетудің қайталануы консервативті және оперативті ем қабылдаған науқастардың 64 (38 %) болды, оларға операциялық және консервативт¡ ем жасалды. Осы топта 31 (18,5%) жағдай өліммен аяқдалды. Эндоскопиялық гемостаз әдістері 92,5% жағдайында АІЖ қан кетудітоқтатуға мүмкіндік береді. Асқазан-ішек жолдарынан қанкетудің жоғарғы қауіп-қатер тобындағы науқастарға әр 6-8 сағат сайын динамикалық ЭГДФС-ты патологиялық ошақты превентивті эндоскопиялық гемостаз орындаған жөн.

Тақырыптың өзектілігі: Асқазан-ішек жолдарынан қан кету, коне заманнан бері белгілі дерттердің бірі және де әлі күнге дейін әлемдік медицинаның, әлеуметтік және экономикалық көкейкесті мәселесі болып табылады [1]. Ол айтарлықтай сырқаттанушылықпен, өлім-жітім, және денсаулық сақтау ресурстарының шығындалуына әкеп соғады [2]. Кез-келген ха.тықтыц жылына 100,000 ересектері арасынан шамамен 100-150 жағдай орын алады деп есептеліп отыр [3,4]. Зардап шеккен науқастардың шамамен 4-14 % өледі, ал науқастардың 1030 % жағдайында қансырауы қайталанады [5-7]. Қаз іргі таңдағы медицинаның көптеген жетістіктеріне қарамастан, ойық жара ауруының асқынған ағымының жиілігі жоғары деңгейі сақталуда [10, 11, 13]. Ең жиі асқынулары перфорация және қан кету болыптабылады. Қазіргі замандағы ойық жараға қарсы фармокологиялық жиынтыęты қо.тдану жоспарланған оперативті емі ііайтарлықтай қысқартты, соған қарамас і ан аталмыш аурудың жиілігі мен асқынулары сипатына әсерете алмады. Мұндай науқастардың емінің тікелей және жанама экономикалық шығындары аса жоғары сандарға жете отырып, бүл мәселені медициналық қана емес, сонымен қатар әлеуметтік және экономикалық өзекті мәселелері қатарына қосады [14, 16, 18, 20]. Абсолютты көрсеткіштері бойынша оперативті емді қажсі ететін ойық жара ауруының асқынуларының жалпы санының арасында перфорациялардың үлесі 25-тен 40 %-ға дейінгі аралықты құрайды. Қан кету ойық жара ауруларының ағымын 15-25 % жағдайда асқындырады, ал өлімге әкелетін тікелей себебі ретінде ойы қ жара ауруынан болатын өлім-жітім себептері қүрылымында бірінші орынға ие. Жедел гастродуоденальды қан кету кезінде науқасқа емдеу әдісін дүрыс таңдау шүғыл хирургияның аса күрделі мәселелерінің бірі болыптабылады [9,11,15,17]. Бүл патологияны емдеуде соңғы 20 жылда айіардықіай прогресске қод жеткізілді, ол бірінші кезекте емдік эндоскопияның азинвазивті емдеу әдістерінің дамуымен негізделген [8, 9, 14, 19].

Жұмыстың мақсаты

Асқазан-ішек жолдарынан қан кету кезіндегі шұғыл ЭНДОСКОПИЯЛЫĘ гемостаз әдістерінің мүмкіндектерін зерттеу.

Науқастар жəне зерттеу тәсілдері

Зерттеу жүмысы Алматы қаласының Meдеу жəне Бостандық аудандары бойынша шүғыл хирургиялық сырқаттармен түскен науқастарға жедел түрде көмек көрсететін Орталық қалал ық клиникалық ауруханасында жүргізілді. Осы клиникада 2013 жəне 2015 жылдар аралығында асқазан ішек жолдарынан қан кетуімен емделген 732 науқастардың сырқатнамасына сараптама жасалды. АІЖ қан кетуін сипаттайтын Форрест классификациясына негізделе отырып негізгі жəне бақылау тобына la, lb, 2a, 2Ь дəрежесіндегі науқастар алынды, қалған 445 науқас зерттеуден тыс шығарылды, себебі бүл науқастарда Форрест классификациясы бойынша, көрсетілетін емінде эндоскопиялық гемостаз немесе оперативтік емді жүргізу қажеттілігі болған жоқ. Сырқатнамаларды зерттеу кезінде негізінен диагностикасы мен емінің нəтижелеріне көңіл аударылды. Сараптама жүргізу ақпаратты болу үшін, екі топта да мэліметтері үқсас сырқатнамалар іріктеліп алынды. Негізгі топты диагностикалық жəне емдік мақсаттағы эндосКОПИЯЛЫĘ эдіспен емделген науқастар қүрады 120 ал, бақылау тобына дэстүрлі əдǐс бойынша ем алған науқастар кірді 167. Осы екі топты жалпы жыныстық ерекшеліктеріне қарай бөлсек, онда негізгі топта: ерлер саны 86 (71,7 %) жəне əйелдер саны 34 (28,3 %), ал, бақылау тобында: ерлер саны 126 (75,4 %) жəне əйелдер саны 41 (24,6 %) (кесте 1).

Kecme 1

Негізгі жəне ба·ылау тобындағы науастарды жынысына байланысты белу

тобындагы 167 (100 %) науқасты біз жасы мен жынысына қарай болдǐк.

Біздің зерттеу жүмысымызға іріктелініп алған науқастар негізінен 30-80 жас аралығындағы мөлшерді қүрады (кесте 2).

Көрсетіп кеткен кестеге көңіл аударсақ науқастардың басым көпшілігі: еңбекке қабілетті жас аралығындағы түлғалар 245 (92,3 %) жəне

Kecme 2

Науқастарды жасына байланысты белу

212 (73,9 %) ер адамдар қүрайды. Бүл мəселе тек денсаулық сақтау саласының ғана емес, сонымен қатар экономикалық жəне əлеуметтǐк өзекті мəселелердǐц бірі болып табылады.

Асқазан-ішек жолдарынан қан кету қүбылыстары орын алған барлық науқастарға аурухананың қабылдау бөліміне келіп түскеннен кейін 1 сағат ішінде асқазан ішек жолдарын алдынала дайындағаннан кейін (өңеш жəне асқазанды суық физиологиялық ертіндесімен таза суға дейін жуылған соң) шүғыл эндоскопиялық зерттеу орындалды. Эзофагогастродуоденофиброскопияны жолақталшықты оптикалық Olympus (Япония) фирмасының эзофагогастродуоденоскопы бейнегастроскоптары көмегімен жүзеге асырылды.

Шүғыл ЭНДОСКОПИЯЛЫĘ зерттеудің міндеті қан кету себептерін жəне сипатын анықтау, қарау кезінде қан кету қүбылысының жалғасып жатқанан немесе қан кету қүбылысы тоқтағанын анықтау, қан кету көзінің орналасқан жерін жəне көлемін анықтау, қан кету тоқтаған болса оның қайталану қатерінің мүмкіншілігін болжау жəне ең маңыздысы емдеу тактикасын анықтау (эндоскопиятық гемостаз, консервативті ем немесе хирургиялық ем) болып табылады. Ауызқуысы мен жұтқыншақты жергілікті терминалды жансыздандыруды 10 % лидокаин ерітіндесімен жүзеге асырдық. Фиброскопты дистальды үшын иілгеннен кейін жүтқыншаққа еңгіздік. Науқастың жүтынуы кезінде визуальды бақылай отырып эндоскопты өңешке қарай өткіздік. Эндоскоп түтігінің аборальды бағытта енгізілуі барысында үдемелі түрде ауа енгізумен қатар үласты. Қүралды енгізу, визуализация мүмкіндігі жоқ кезде жалғастырылмады. Зерттеудің негізгі міндеті болып шүғыл абдоминальды патологияны дифференциальді диагнистика жүргізу мақсатында, асқазан ішек жолдарының жоғарғы бөлігінің шырышты қабатындағы ақауларды анықтау болып табылды. Жалпы шолу рентгеноскопия кезінде қүрсақ куысындагы бос газдарды анықтауды жеңілдету үшін ауа инсуфляциясын жасау зерттеудің негізгі міндетінің құры.іымы болды.

Иньекциалық гемостаз, эндоскопшы мамандардың арсеналында кеңінен қолданылатын әдістерінең бірі. Бүл әдіс өзінің жоғары тиімділігінің, науқас үшін қауыпсыдығының, қолайлылығының, қарапайымдылығының және қаржылық түрғыдан арзандығына байланысты біріншілік таңдамалы әдіс болып табылады. Иньекциялық гемостаз қан кету ошағының айналасына 40-60 мл. физиологиялық ерітіндісін немесе адреналин ерітіндісін (1:10000) енгізу ар·ылы орындалады. Сонымен қатар иньекциялық гемостазды қосарланған эндоскопиялық гемостаз әдесі кезінде қолданады. Қан кету қарқынын азайту арқылы қан кетуді толық тоқтататын гемостаз әдісін таңдауға мүмкіндік береді.

Қысқыш салу-ірі тамырлардағы қан кету кезінде және қайталану пайызының жоғары кезінде таңдамалы әдістердің бірі болып табылады. Қысқыш қан кетіп жатқан қан тамырдың тікелей өзіне салынады. Алайда қанкету қүбылысы жалғасып жатқан болса алдынала инъекциялық гемостаз жасағаннан кейін қысқышты салу гемостаз түрін колданған жөн. Қысқыш салу әдісі басқа әдістерге қарағанда өзін жақсы қырынан көрсетті дегенімен қысқыш салу әдісі инъекциялық гемозтаға қарағанда кан кету қайталану жиілігі жоғары болады, себебі қысқышты дәл салу қиын болып келеді.

Лигатура салу бүл жəне қысқыш салуға арналған қүралды (клипатор) қолдандық.

Зерттеу нәтижелері

Асқазан-ішек жолдарынан қан кету орын алған науқастарға эзофагогастродуоденофиброскопия стационарға келіп түскен кезінде жасалды. Біріншілік зерттеу кезіндегі қан кету ошағын анықтау ақпараттылығы 156 (54,5 %) науқаста, ал қалған 20 131(45,5 %) науқастарда асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлігінің жуылып тазаланғаннан кейін қайтадан эндоскопиялық қарау кезінде және қан үйындаларын бөлшектеп үсату арқылы аспирациялағаннан кейін қан кету ошағын анықтау мүмкін болды.

Қанкету ошақтарының сипатын эндоскопиялық бага беру үшін Forrest бойынша жіктеу пайдаланылды. Нәтижесінде зерттеуден өткен науқастарда қан кету сипаты бойынша жиілігі келесідей көрініс берді: Негізгі топты қүраған 120 (100,0 %) және бақылау тобындағы 167 (100 %) науқастарда мынадай сараптама нәтижесі шығарылды: Негізгі топта Ia дәрежеде науқастар 11 (9,2 %), Ib дәрежеде науқастар 45 (37,5 %), 2а дәрежедегі науқастар 37 (30,8 %), 2Ь дәрежеде 27 (22,5 %) ал бақылау тобында Ia дәрежеде науқастар 13 (7,8 %), Ib дәрежеде науқастар 68 (40,7 %), 2а дәрежедегі науқастар 52 (31,1 %), 2Ь дәрежеде науқастар 34 (20,4 %) қүрады (сурет 1).

Зерттеуімізге кірген науқастарды жеке нозология бойынша алсақ: Өңеш және асқазанның кеңейген көк тамырынан қан кету 52 науқас, Асқазан ойық жарасынан қан кету 56 науқас, ¥лтабар ойық жарасынан қан кету 63 науқас, қан ағып түрған ошаққа, оның ішінде өңештің және асқазанның кеңейген варикозды көк тамырына, ойық жараларға, шырышты қабаттардың жыртықтарына қолданатын әдіс. Ол арнайы латекс сақинасын шырышты қабатқа салу арқылы жүзеге асырылады.

Эндоскопиялық гемостазды жүзеге асыру мақсатында Olympus (Япония) фирмасының электрохирургиялық қүралы көмегімен арнайы егу қүрылғысы

73

Мэлори-Вейса синдромы 35 науқас, Дəрǐ¯ дəрмектǐц əсерǐнен болған Ęан кету (СЕҚҚП) 11 науқас, Эрозивті геморрагияльìĘ гастрит жəне эзофагит 70 науқас болды (сурет 2).

Негізгі топта барльìĘ 120 (100 %) науқасқа эндоскопиялыę гемостаз жасалды. Оның ішінденауқастардың 72,6 % иньекциялыĘ гемостаз эдісі Ęолданылды.

Эндоскопиялыę гемостаздьщ нəтижесǐ: 9 (7,5 %) жағдайында Ęан кету клиникасыньщ қайталануы байқалды: 3 (2,5 %) науқасқа көрсетілген көмекке қарамастан өмірін алып қалу мүмкін болған жоę, ал 6 (5 %) науқасқа өміріне қауіп төніп эндоскопиялыę жəне консервативті ем дүрыс нəтиже бермегендіктен операциялық ем жүргізілді жəне қорытынды ЭФГДС жасалған кезде емнің оң нəтижесİмен үйіне шығарылды. 92,5 % науқаста эндоскопиялыę гемостаз оң нəтиже беріп, операцияльìĘ емге жүгінбей Ęан кету толыę тоĘтатылды.

БаĘылау то∏Ęа ілінген 167 (100 %) науĘастың 106 (63,5 %) консервативтİ ем жүргізілді, 61 (36,5 %) науĘасĘа оперативті ем тагайындалды. Қан кетудің Ęайталануы консервативті жəне оперативті ем Ęабылдаган науĘастардьщ 64 (38%) болды, оларга операцияльìĘ жəне консервативті ем жасалды. Осы топта 31 (18,5%) жагдай өліммен аяĘдалды.

Қорытынды:

Эндоскопиялыę гемостаз əдǐстерİ 92,5% жагдайындаасĘазан-İшек жолдарынан жедел Ęан кетуді тоĘтатугамÝмкİндǐкбередİ.

АсĘазан-İшекжолдарынанĘанкетудщжогаргыĘауİп-ĘатертобындагынауĘастаргаəр 6-8 сагат сайын динамикалыĘ ЭГДФС тыпатологиялыĘОшаĘтыпревентивтİэндоскопиялыĘ гемостаз орындаган жен.

ƏДЕБИЕТТЕР

1. Majno G. The Healing Hand, man and Wound in the Ancient World. Cambridge: Harvard University Press, 1975.
2. Esrailian E., Ian M., Gralnek I.M. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: epidemiology and diagnosis // Gastroenterol Clin N Am. 2005. № 34. P. 589-605.
3. Bessa X., O'Callaghan E., Balleste B., Nieto M., Seoane A., Panades A., Vazquez D.J., Andreu M., Bory F. Applicability of the Rockall score in patients.
4. Undergoing endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding // Dig Liver Dis. 2006. № 3 8. P. 12-17.
5. Lu Y, Loffroy R., Lau J.Y., Barkun A. Multidisciplinary management strategies for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Br J Surg. 2014. № 101(1). P. 34-50.
6. Jensen D.M., Machicado G.A. Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection, thermal, and combination methods // Tech Gastrointest Endosc. 2005. № 7. P. 124-131.
7. Meaden C., Makin A.J. Diagnosis and treatment of patients with gastrointestinal bleeding // Curr Anaesthesia Crit Care. 2004. № 15. P. 123-132.
8. Sung J.J., Tsoi K.K., Ma TK., Yung M.Y., Lau J.Y., Chiu PW Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases //AmJ Gastroenterol. -2010. -№ 105(1). P. 84-89.
9. Алекберзаде A.B., Липницкий E.M. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой // Хирургия. 2004. № 6. С. 63-66.
10. Асташов В.Л., Калинин А.В. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. -№ 1. С. 16-23.
11. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 4. С. 32-35.
12. Черноокое А.И., Наумов Б.А., Белых Е.Н. и др. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Анналы хирургии. 2010. № 1. С. 12-16.
13. Юдин С.В. Оценка эффективности наиболее распространенных методов эндоскопического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский медицинский журнал. -2010.№ 1. С. 95-97.
14. Al-Sabah S., Barkun A.N., Herba К. et al. Cost-effectiveness of proton-pump inhibition before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding // Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. № 6. P. 418-425.
15. Marmo R., Rotondano G., Piscopo R. et al. Dualt herapy versus monot herapyin theen do Scopictreatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials // Am J Gastroenterol. 2007.-№102.-P. 279-289.
16. Forrest J.A.H., Forrest J.A.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopying astrointestinal bleeding // Lancet. 1974. № 17. P. 394-397.
17. Ghosh S., Watts D., Kinnear M. Management of gastrointestinal haemorrhage // Postgraduate Medical Journal. 2002. № 78. P. 4-14.
18. Lassen A., Hallas O.B. Schaffalitzky de Muckadell. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danishcounty 1993-2002: apopulation-basedcohortstudy // Am J Gastroenterol. 2006. № 101. P. 945-953.
19. Lau J. Y, Leung WK, Wu J.C. Y et al. Omeprazol ebefore endoscopyinpatients with gastrointestinal bleeding // N Engl J Med. 2007. № 356. P. 1631-1640.
20. Tsoi KK., Lau J.Y., Sung J. J. Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion prior to endoscopy for patients presenting with upper GI bleeding // Gastrointest Endosc. 2008. № 67. P. 1056-1063.
21. Viviane A., Alan B.N. Estimates of costs of hospital stay for variceal and non varice alupper gastrointestinal bleeding in the United States // Value Health. 2008. № 11. P. 1-3.