Дамымаған жүктілік-бұл дұрыс мерзімге дейін дамуды үзген жүктілік. Дамымаған жүктілікке симптомдардың триадасы тән: эмбрионның (ұрықтың) өлімі, гомеостаз жүйесінің бұзылуы (өзін-өзі реттеу) және жатыр бұлшықетінің инерттілігі. Дамымаған жүктілік -уақыт өте келе азаймай жылдан жылға өсіп жатыр. Жүктілікті көтере алмаудың әр түрлі түрлерінің арасында болмай қалған түсік (missed aboration), яғни ерте кезеңде эмбрионның немесе ұрықтың жатырдың қуысында ұзақ уақыт кешігуі, нәрестенің өлуі – дамымаған жүктілік. Дамымаған жүктілік демографиялық көрсеткіштерге әсерін беретін өзіндік түсіктердің, яғни жүктілікті көтереалмаушылықтың құрылымының негізгі мәселесінің бірі болып табылады. Сондықтан аталмыш мәселенің өзектілігі дамымаған жүктіліктің себептерін, пайда болу жағдайларын төмендету және оның алдын алу шараларын жүргізілуін қаже тетеді.
Кіріспе. Жүктілікті көтере алмаушылықтың жиі асқынуларының бірі-дамымайтын (қатып қалған) жүктілік. Дамымайтын жүктілік-ұрық жұмыртқасының құрсақтағының өлімін, миометрия мен гемостаз жүйесінің бұзылуын көрсететін патологиялық симптомдар кешені болып табылады. Жүктілік дамымаған кезде ұрық жұмыртқасы ерте кезеңде (І триместрде) жиі өледі және жатырдың жиырылу қабілетінің бұзылуынан жатыр қуысында ұзақ уақыт болуы мүмкін [1;].
Түрлі авторлардың деректері бойынша дамымайтын жүктілік жиілігі 10-20% және одан жоғары [1; 5; 6]. Дамымайтын жүктіліктің пайда болу себептері полиэтиологиялы. Көптеген авторлардың пікірінше, дамымайтын жүктіліктің негізгі себептері: жыныс мүшелерінің жұқпалы- қабыну аурулары, генетикалық, эндокриндік бұзылулар, иммунологиялық механизмдер және қанның ұю жүйесінің бұзылулары болып табылады [5; 7].
Генетикалық факторлардан ерлі-зайыптылар жұбының хромосомасының құрылымдық өзгерістеріне үлкен мән беріледі, олар дамымаған жүктілік кезінде 3-6 % құрайды. Кейбір авторлардың деректері бойынша дамымайтын жүктілік себептерінің арасында эндокриндік патология 30%-дан 78,2% - ға дейін құрайды, ол өз шығу тегінен тәуелсіз аналық бездің сары денесінің құрылымдық-функционалдық жеткіліксіздігімен жүзеге асырылады.
Ол гипотиреоз, аналық бездердің поликистозы, семіздік, дене салмағының тапшылығы, эндометриоз, созылмалы эндометрит, сальпингоофорит, жатырдың даму ақаулары және генитальды инфантилизмомада байқалады. Репродуктивті жоғалтулар орны толмас жоғалту болып табылады, өйткені туылмаған балалар адамзаттың біржола жоғалуы болып табылады [2].
Дамымаған жүктілік ұрық өліп қалған жағдайға қатысты, бірақ жатыр оны қууды бастаған жоқ, цервикальды арна жабық болып қалады. Диагноз қынаптан қан кету, электронды аускультация кезінде ұрықтың жүрек соғуының болмауы (12 аптадан бастап), ұрықтың қозғалуының болмауы (16 аптадан бастап) немесе жатырдың өлшемі күтілгеннен әлдеқайда аз болса, клиникалық симптомдар анықталғаннан кейін УДЗ негізінде қойылады [4].
Бұл проблеманың өзектілігі тек репродуктивті ысыраптардың ауқымымен ғана емес, сонымен қатар қолайсыз болжаммен байланысты, өйткені бұрын өлшенген жүктілік эпизодтарының көп бөлігі кейіннен үйреншікті көтермеуге "қайта пішімделеді" [5,6]. Популяциядағы жүктілікті көтермеу жиілігі 20% құрайды. Ерте кезеңде түсік санының 45-88,6% - ын құрайды.
Жүктілік дамымаған кезде жатырдың жеміс қуыруға қабілетсіздігі генезі өте әртүрлі және әрдайым түсіндірілмейді. Бұл проблеманың өзектілігі себептерін зерттеу және дамымаған жүктіліктің дамуын төмендету және алдын алу бойынша іс-шараларды әзірлеу қажеттілігін талап етеді. Осы мәселеге арналған зерттеулердің едәуір санына қарамастан, дамымаған жүктіліктің себебі түсініксіз. Сонымен қатар, жүктіліктің жоғалу себептерін анықтау практикалық тұрғыдан өте маңызды болып табылады, себебі тек қана себебін біле және дамымаған жүктіліктің патогенезін түсіне отырып, емді табысты жүргізуге болады, әйтпесе ол симптоматикалық, жиі тиімсіз болады.
Жүктілік дамымаған кезде шартты патогенді микроорганизмдермен байланысты инфекциялық-қабыну аурулары да себеп болып табылады, олар пациенттердің 20%-да және вирусты — бактериялық ассоциацияларда-70% - да анықталған[5; 7].
Бірқатар авторлардың мәліметтері бойынша әйелдердің созылмалы қабыну процестерінде : стафилококк (15 %); ішек таяқшасымен ассоциациядағы стафилококк (11,7 %); энтерококк (7,2 %); қарапайым герпес вирусы (20,5%); хламидиялар (15%); микоплазмалар (6,1%); уреаплазмалар (6,6%); гарднереллалар (12,5%) аңықталады [1; 6,6%).; 7]. Дамымайтын жүктіліктің пайда болу себептерінің бірі жүктілік жоғалтудың иммунологиялық механизмдері,олар аутоиммунды және аллоиммунды болып бөлінеді.
Зерттеудің мақсаты: Дамымайтын жүктілік-ұрық жұмыртқасының құрсақтағы өлімін, миометрия мен гемостаз жүйесінің бұзылуын көрсететін патологиялық симптомдар кешені болып табылады.
Жүктілік дамымаған кезде құрсақтағыи ұрық ерте кезеңде (І триместрде) жиі өледі және жатырдың жиырылу қабілетінің бұзылуынан жатыр қуысында ұзақ уақыт болуы мүмкін. Жатырда өлген ұрық жұмыртқасының ұзақ уақыт бойы кідіруі жатырдың жұқтыруына, қанның ұю жүйесінің бұзылуына әкеп соғуы мүмкін және тіпті ана өлімінің себебі болып табылады
Әр түрлі авторлардың деректері бойынша дамымайтын жүктілік жиілігі 10-20% және одан жоғары [1; 4; 6].
Полиэтиологиннің дамымайтын жүктілігінің пайда болу себептері. Көптеген авторлардың пікірінше, дамымайтын жүктіліктің негізгі себептері: жыныс мүшелерінің жұқпалы-қабыну аурулары, генетикалық, эндокриндік бұзылулар, иммунологиялық механизмдер және қанның ұю жүйесінің бұзылулары болып табылады.
Генетикалық факторлардан ерлі-зайыптылар жұбының хромосомасының құрылымдық өзгерістеріне үлкен мән беріледі, олар дамымаған жүктілік кезінде 3-6 құрайды % ,сондықтан жұмысымызда дамымаған жүктіліктің даму факторларын зерттедік.
Материал және зерттеу әдістері. 2021 жылы № 2 Шымкент қалалық клиникалық ауруханасының гинекологиялық бөлімінде дамымаған жүктілікпен емделген әйелдердің ауру тарихына талдау жүргіздік. Зерттеу осы жылы бөлімшеге түскен науқастандың ауру тарихтары зерттеліп, ретроспективті талдау жүргізілді.
Нәтижелер және талқылау. Осы кезеңде гинекологиялық бөлімшеге 1655 науқас келіп түсті,оның ішінде 420 әйел дамымаған жүктілікпен емделген, бұл 30,9% жағдайды құрайды. Біз ай сайын гинекологиялық бөлімшеге келіп түскен науқастар санының артқанын (25,2% - дан 43,5% - ға дейін) анықтадық. Мақсатқа жету үшін тасымалдау түрі, пациенттердің жасы, олардың акушерлік-гинекологиялық және соматикалық анамнезі, анамнезде жүктілік және босану ағымының сипаттамасы бар паритет, кіші жамбас ағзаларының УДЗ анықталуы, қабыну ауруларының жиілігі, экстрагениталдық патология жиілігі және жүктілікті әдісі, асқынулары зерттелді.
Ауруханың гинекологиялық бөлімшесіне жатқызылған әйелдерден: жедел медициналық жәрдем бригадасымен жеткізілгендер 85%, 10% өз еркімен келгендер және 5% жолдамамен келгендер болды. Жүкті әйелдерді жасы бойынша бөлу: 16-тен 18 жасқа дейін -3 (0,7%), 19-дан 29 жасқа дейін қоса алғанда – 138 (31,2%), 30-дан 35 жасқа дейін қоса алғанда – 100 (24,3%), 36-дан 49 жасқа дейін қоса алғанда 82 (20%) . Науқастардың әлеуметтік мәртебесі бойынша: жұмыс істейтіндер - 26%, студенттер-10%, үй шаруасындағы әйелдер-54%. Босану паритеті бойынша: дамымайтын жүктіліктің 85 (20,7%) жағдайында алғашқы туғандарда, 325 (79,2%)-да қайта туғандарда (2-4 босануда ) байқалады . Жүктілік мерзімі бойынша: көбінесе дамымаған жүктілік 12 аптаға дейін 369 (90%) жағдай байқалды , оның ішінде 69 (18,6%)алғашқы жүкті; 13 аптадан бастап 41 (10%) жағдайда көп байқалды, оның ішінде 8 (19,2%) алғашқы жүкті. Зерттелген әйелдер арасында 193 (47,7 %) әйел жыныс мүшелерінің әртүрлі қабыну ауруларымен (жатыр қосалқысының созылмалы қабынуы ,созылмалы эндометрит , жатыр мойны эрозиясы және эндоцервицит, сондай-ақ бедеулікпен және жыныстық жолмен берілетін инфекциялар (ЖЖБИ) зардап шеккен.
Сонымен қатар, оларда түрлі экстрагениталды аурулар болған: семіздік, созылмалы пиелонефрит және гипертониялық бойынша нейроциркулярлық дистония. Клиникалық диагнозды анықтау мақсатында барлық науқастарға толық клиникалық (Жалпы және арнайы), зертханалық (жалпы қан мен зәрді талдау, қанның ұю жүйесі, жыныс жолдарынан жағындылар, микробиологиялық зерттеулер,) және аспаптық тексеру (УДЗ) жүргізілді.
Әйелдердің көпшілігі (331 — 80,7 %) жатырда өлі ұрықты 6-7-8 аптадан аскан кезде жалпы әлсіздік, бас айналу, дене қызуының жоғарылауы байқалды. Сонымен қатар, оларда жүрек айнуы, құсу, сілекей ағу — жүктіліктің алғашқы 12 аптасындағы ұрық жұмыртқасының өлуінің субъективті белгілері жоғалған.
Дамымайтын жүктіліктің клиникалық белгілері: ауырсыну, жыныс жолдарынан қан кету, эмбрион өлгеннен кейін 2-3 аптадан кейін жиі пайда болған жүктіліктің болжамды мерзімінен жатырдың өлшемдерінің артта қалуы. Диагностикада ең ақпараттық әдіс УДЗ зерттеу болды. УДЗ нәтижелері бойынша 350 (85,3 %) әйелде ерте кезеңде эмбрионның өлімі — анембриония ("бос жатыр") анықталды.
Стационарда дамымаған жүктілікті анықтаған кезде жүктілікті үзу әдісі әйелдің келісімімен жеке таңдалған. Стационарда жатыр қуысын – кюретажбен құрал-сайман арқылы босату , мифепристонмен, схема бойынша мизопростолмен жүктілікті дәрі-дәрмекпен үзу жолымен ұрық жұмыртқасы эвакуацияланды.
Шығару кезінде барлығына: 1.Контрацепция кемінде 1 жыл 2. 10-14 күннен кейін Кіші жамбасты УДЗ бақылаукеңестерберілген.Ұсыныстарға қосымша ТОРЧ-инфекциялар,бак.флораға себу, +ИФТ және ПТР жұғындыларды, қанды, зәрді, сілекейді серологиялық зерттеу
- Генетикалық зерттеулер ( кариотиптеу,спонтанды хромосомдық аберрациялар жиілігін анықтау)
- Гормонограмма-эстрадиол,прогестерон,ФСГ,ЛГ,17-ОПК,тестостерон,пролактин, қалқан- ша безінің гормондары ( анықтау 5-6 күн,14-15 күн, 21-25 күн менстр жүргізіледі).цикл)
- Антифосфолипидтік синдром-антифосфолипидті антиденелерге үйкеліс антикоогулянтқа зерттеу
- ДНҚ,кардиолипинге, ХГЧ, қалқанша безге, нервтердің өсу факторына а/денесінің титрін анықтау.
Осылайша, стационарлық науқастың медициналық карталарына жүргізілген ретроспек- тивті талдау негізінде дамымаған жүктіліктің өсу тенденциясын жыл сайын атап өту қажет. Дамымайтын жүктіліктің дамуының негізгі факторлары әйел жыныс мүшелерінің қабыну аурулары болып табылады. Әйелдердің 56%-ы ауыр акушерлік-гинекологиялық анамнезге ие болған, әйелдердің 28% - ы өздігінен түсік түсірілді, әйелдердің 11% - ы медициналық түсік түсірілді, әйелдердің 17% - ы дамымаған жүктілік болды, олар кіші жамбас органдарының қабыну процесінің созылуына ықпал етті.
Сонымен қатар, созылмалы қабыну процестерінің себептері жыныстық жолмен берілетін инфекциялар болған: цитомегаловирус, қарапайым герпес вирусы, уреаплазма.
Қорытынды. Дамымаған жүктілік дамуының өсу үрдістерін азайту мақсатында, жүктіліктен тыс болғанда фертильді жастағы әйелдерді тексеру және сауықтыру қажет.
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2021 жылғы 26 тамыздағы № ҚР ДСМ-92 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2021 жылғы 28 тамызда бұйрығының талаптарын орындауды күшейту. №2, № 3 қосымша. "Әйелдерді прегравидарлық дайындау алгоритмі" талаптарын орындау, онда әйелдің толық анамнезін жинау қажеттілігін көрсетеді; терапевтің (ЖТД), акушер-гинекологтың тексеруі; қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы; ЭКГ; кіші жамбас, бүйрек ағзаларының УДЗ; ЖЖБИ көрсеткіштері бойынша тексеру; ақпараттандырылған келісімнен кейін RW, АҚТҚ-ға тексеру; айғақтар болған кезде медициналық-генетикалық консультация беру. Басқа қосымша тексерулер және көрсеткіштер бойынша тар мамандардың консультациялары. Анықталған және бар экстрагениталдық және гинекологиялық ауруларды емдеу сауығу немесе жүктілік басталғанға дейін 3 ай бұрын тұрақты ремиссия нәтижесіне қол жеткізу. Жоспарланған жүктіліктен 3 ай бұрын екі ерлі-зайыптылар мен әйелге жүктіліктің алғашқы 3 айы ішінде: күніне 0,1 х 3 реттен фолий қышқылын; толыққанды ақуыздарға, минералдарға және витаминдерге бай диеталарды тағайындау. Екі ерлі-зайыптыларға күн және тамақтану тәртібін сақтауды, толыққанды демалыс пен ұйықтауды, таза ауада серуендеуді, дене бітімін нығайтумен айналысуды, зиянды әдеттерді, кәсіби зияндылықтарды болдырмауды ұсыну. [4, 6-7 бет.].
Фертильді жастағы әйелдерге амбулаториялық-емханалық гинекологиялық көмекті ұйымдастыруды, гинекологиялық аурулардың алдын алу, оларды алдынала анықтау, диспансерлік бақылау, гинекологиялық науқастарға емдік және оңалту көмегін көрсету, оның ішінде жүктілік бойынша іс-шаралар өткізуді күшейту қажет. яғни, әйелді жүктілікке дейін қауіпсіз ана болуға дайындау қажет.
Әдебиеттер
- Гинекология. Руководство к практическим занятиям. Под редакцией профессора В.Е.Радзинского. Москва. 2008 г. стр. 221.
- Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,
- Радзинского, Г.М. Савельевой. Москва. 2009 г. стр. 242-243, 249.
- Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии:руководство для врачей / под ред. А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. — М.: Триада — Х, 2008. 152 с.
- Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность. — М.: Геотар-Медиа /
- Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова / — М. — 2009. — 196 с.
- Рудакова Е.Б., Лобода О.А., Полторака Е.В. Патология гемостаза и хронический эндометрит как причины неудач и эмбрионических потерь при ЭКО / Е.Б. Рудакова, О.А. Лобода, Е.В. Полторака // Вестник уральской медицинской академической науки. 2008. — № 2. — С. 59—60.
- Акушерская и гинекологическая помощь. / Под. Ред. Кулакова Е.И. Москва, 1995г. «Неоперативная гинекология», Сметник В.Н., Тумилович Л.Г. СП.,1995г.
- .Кольпоскопия, Прилепская В.Н., Москва,2006 г.
- .«Внутриутробные инфекции», Г.Б. Безнощенко, Т.И. Долгих, Г.В. Кривчик, М. Медицинская книга. Н. Новгород. Издательство НТМА. 2003г.
- .«Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве» Руководство для врачей, И.А. Гилязутдинов, Ш.З. Гилязутдинова, Казань «Медицина», 2004г.