Аталмыш мақалада жүктілік кезіндегі терең веналар тромбозын (ТВТ) қауіп факторларын анықтау әдістері көрсетілген. Терең венозды тромбоэмболиялар ана өлімінің негізгі себептерінің бірі болып табылатындығы және қазіргі таңда әйелдердің репродуктивті жаста өте жиі кездесетіндігі тілге тиек етіледі. Осы мәселе аясында репрдуктивті қарқыны жоғары аймақта жүкті әйелдер ТВТ даму қаупі мен дәрежесін бағалайтын және алдын-алуын қамтамасыз ететін жүйе немесе чек-парақ дайындалып, енгізілді.
Кілт сөздер: терең тамыр тромбозы, репродуктивті жас, қауіп факторлары, бағалау, профилактика.
Кіріспе. Терең веноздық тромбоз және веноздық тромбоэмболия бүкіл әлем бойынша өлім-жітім деңгейі жоғары денсаулық сақтау саласының маңызды мәселесі болып табылады. Ана өлімі жағдайды азайту мақсатында қауіп тобындағы пациенттерді анықтап, тиісті алдын-алу шаралары жүргізілуі қажет. Терең көктамырдың тромбозы және эмболиясы дамыған елдерде ана өлімінің жетекші себептерінің бірі болып қала береді, соның ішінде ӨАТЭ-өкпе артериясының тромбоэмболиясы акушерлік көктамырдық тромбоэмболияның 20% құрайды Босанғаннан кейінгі кезең жүктілік және босанумен байланысты тромбоздың дамуы үшін ең қауіпті болып табылады, қауіп деңгейі орта есеппен 2% жетеді. Түрлі бағалаулар бойынша, кесарь тілігін жүргізу кезінде веноздық тромбоэмболияның жиілігі 1000 операцияға шаққанда 18 жағдайға жетеді.
Клиникалық зерттеулердің деректері бойынша, веноздық тромбоэмболияның жалпы хирургиялық үлесінен бөлек акушерияда кездесетін үлкен және кіші қауіп факторларын анықтауға болады: үлкен факторлар (кем дегенде бір фактордың болуы веноздық тромбоэмболия қаупін 3% - дан жоғары етеді): иммобилизация; хирургиялық араласуды қажет ететін босанғаннан кейінгі қан кету; анамнезінде веноздық тромбоэмболия болуы; ұрықтың дамуы кешіктірілген преэклампсия; тромбофилия (антитромбин тапшылығы, G20210A протромбин генінің мутациясы, V Лейден факторы); жүйелі аурулар (жүйелі қызыл жегі, жүрек аурулары, орақ тәрізді жасушалы анемия); қан құю; босанғаннан кейінгі инфекция; кіші факторлар (кем дегенде екі фактордың немесе жоспардан тыс кесарь тілігімен бірге бір фактордың болуы веноздық тромбоэмболия қаупін 3% - дан жоғары етеді): дене салмағының индексі 30 кг/м2-ден жоғары болуы; көпұрықты жүктілік; хирургиялық араласуды қажет етпейтін босанғаннан кейінгі кезеңде аз қан кету; темекі шегу; ұрық дамуының кешеуілдеуі; тромбофилия (S протеин тапшылығы, С протеин тапшылығы ); преэклампсия [1,3].
Әлемде терең веноздық тамыр тромбозының қауіп факторларын зерттеуге арналған көптеген жұмыстар бар, олардың көпшілігі Нидерландияда жүргізілді. Контрацептивтерді қолданумен бірге семіздік кезіндегі веноздық тромбоздың қауіп факторлары зерттелді. Зерттеу нәтижелері бойынша артық салмағы бар әйелдерде веноздық тромбоз қаупі қалыпты салмағы бар әйелдерге қарағанда 1,7 есе артады. Ауыз контрацептивтерін қабылдайтын семіздікке шалдыққан әйелдерде тромбоздың даму қаупі ауыз контрацептивтерді қабылдамайтын қалыпты салмақтағы әйелдерге қарағанда 24 есе жоғары [2].
Сондай-ақ, Нидерланды университетінде босанғаннан кейін 4 апта ішінде оральді контрацептивтерді қолданбаған репродуктивті жастағы 446 әйел (18-ден 50 жасқа дейін) арасында веноздық тромбоздың қауіп факторларын анықтау бойынша зерттеу жүргізілді. Жүргізілген зерттеу нәтижесінде "nonoral" контрацептивтерді пайдаланған кезде гормоналды контрацептив- терді пайдаланбайтын әйелдерге қарағанда веноздық тромбоздың даму қаупі 3,6 есе артатыны анықталды (95% ДИ, 1.8к7.1раза) [3].
Франция университетінің ауруханасының акушерлік және гинекология бөлімінде жүкті әйелдерде веноздық тромбоэмболияның және плацентарлы қан тамырларының асқынуларының алдын алу үшін веноздық тромбоэмболияның қауіп факторларын анықтаудың қарапайым балдық жүйесін қолдану мүмкіндігі зерттелді.
Авторлар жүкті әйелдерде веноздық тромбоэмболия қаупін бағалау жүйесін әзірледі, бұл жүйенің әрбір бағалауы белгілі бір арнайы емдеумен байланысты.
Скринингтік жүйенің артықшылығы оны айдаланбаған қауіп тобындағы әйелдер мен скринингтік жүйені пайдаланған 46 әйелде веноздық тромбоэмболия жиілігін бағалау арқылы жанама түрде анықталды (15,2%, [95% ДИ: 4.8-25.6]). Авторлар веноздық тромбоэмболияның қауіп факторларын анықтау үшін ұсынылған скринингтік жүйе алдын-алу шараларын жүзеге асыруға мүмкіндік беретінін және веноздық тромбоэмболия қаупін азайту үшін тиімді және қауіпсіз деп екенін айтады[4].
Зерттеу мақсаты жүктілік кезінде терең веноздық тромбозының таралуын және қауіп факторларын репродуктивті әлеуеті жоғары аймақта зерттеу.
Зерттеу - дизайны: проспективті - когорт.
Зерттеу материалдары мен әдістері. Жүкті әйелдер, босанатын және босанған әйелдер арасында терең веноздық тромбоздарына байланысты "шұғыл жағдайларды", және ана өлімін төмендету мақсатында тромбоздарды алдын алу бойынша шаралар әзірленді.
Алдын алу іс шаралары құрамына жүкті әйелдерде және босанғаннан кейінгі кезеңде веноздық тромбоэмболия қаупін бағалау жүйесі немесе чек-парағы енгізілді. Алдын алу шаралары мен чек-парақ Каунас университетінің, Литваның мамандарымен және Шымкент қаласы мен Түркістан облысының бейінді мамандарымен (оның ішінде мақала авторы) бірлесіп әзірленді (2014 жылдан бастап тәжірибеге енгізілген) (1-кесте).
Кейіннен Түркістан облысы мен Шымкент қаласындағы алғашқы медициналық- санитарлық көмек және босану стационарларында денсаулық сақтау басқармасының бұйрықтары мен қосымшасына сәйкес, жүкті әйелдер, босанатын әйелдер мен босанған әйелдер арасындағы тромбоздар бойынша қауіп факторларын анықтау жөніндегі чек-парақтарды енгізді.
Өңіріміздегі әйелдерде босанғаннан кейін өкпе артериясы тромбоэмболиясының (бұдан әрі-ӨАТЭ), терең веноздық тромбоз даму қаупінің дәрежесін бағалау жүйесін қолдануды зерделеу және алдын алу – осы мәселені зерттеудің келесі кезеңі.
Әзірленген скринингтік жүйеге сәйкес қауіп дәрежесіне әсер ететін қауіп факторлары анықталады: төмен, орташа және жоғары дәрежелі қауіп факторлар. Бұл жүйенің әрбір қауіп дәрежесіне арнайы жүргізу тактикасы мен емдеу тағайындалған (кесте-1).
1-ші Кесте - Жүктілік кезіндегі өкпе артерия эмболиясының (сонымен қоса – ӨАТЭ) терең вена тромбозының (сонымен қоса – ТВТ) қаупін бағалау және алдын алу
|
Қауіп-қатер дәрежесі |
Қауіп-қатер дәрежесіне әсер ететін факторлар |
Тактика |
|
Төмен |
3-тен аз қауіп факторлары анықталды: Жасы - 35 жастан жоғары. Семіздік (ДСИ > 30 кг/м2). Үш немесе одан да көп туу. Темекі шегу. Аяқтағы варикозды веналар. Қолданыстағы жүйелі инфекция. 5 күннен артық қозғалыссыздық (мысалы, параплегия, симфиздік дисфункция, ұзақ сапарлар). Преэклампсия. Жүктіліктегі сусыздану / қатты құсу Аналық бездердің гиперстимуляция синдромы. Көп жүктілік. Қосымша ұрықтандыру әдістерін қолданғаннан кейінгі жүктілік. Анамнездегі клиникалық маңыздылығы бар плацентаның үзілуі. |
Жеткілікті қимыл қозғалыс (жаяу, жүру) Адекватты сусындандыру (кемінде 30 мл/кг жеткілікті сұйықтықты ішіңіз) |
|
Орташа |
3 немесе одан да көп қауіп факторлары анықталды. Соның бірі: Алдыңғы бір терең тамыр тромбозының (ТВТ) бір эпизоды, отбасылық анамнезінде ТВТ немесе тромбофилия (туа біткен тромбофилия, антифосфолипидті синдром), нақты себебі бар (эстрогенді қолдану, ұзын сүйектердің сынуы). ТВТ эпизодысыз тромбофилия. Келесі қатар жүретін аурулардың бірі (жүйелі қызыл жегі, қатерлі ісік, бактериалды инфекция, нефротикалық синдром, орақ жасушалы анемия, жүректің туа біткен ақауы немесе жүрек клапанының протезі, жамбас протезі). Көктамырішілік препараттарды қолдану. Хирургиялық процедуралар (мысалы: аппендэктомия) |
ТМГ (төмен молекулалық салмақты гепариндер) немесе ФГ (фракцияланбаған гепариндер) босану басталғанға дейін профилактикалық дозада қолдану туралы шешім қабылдаңыз. ӨАТЭ және ТВТ мониторы. Бірінші қатардағы таңдаулы препараттар ТМГ[A] болып табылады. ТМГ тағайындау туралы шешім қабылдағаннан кейін - дереу бастаңыз [B]. |
|
Ауыр |
Бұрын ТВТ бір эпизодын бастан өткерген: отбасылық тарихында ТВТ немесе тромбофилияның (АФС) Алдын ала себепсіз ТВТнемесе ӨАТЭ. Бұрын бір ТВТ эпизодынан көп немесе алдын ала себепсіз ТВТ бір эпизодын бастан өткерген. |
Босану басталғанға дейін ТМГ немесе ФГпрофилактикалық дозада емдеу қажет. Пульмонолог пен ангиохирургпен кеңесу керек. Антикоагулянттарды қолдануға қарсы көрсетілімдер болғанда - эластикалық компрессиялық шұлықтар. |
Зерттеу нәтижелері және оларды талқылау: Зерттеу кезеңінде (2019 ж. қыркүйек – 2020 ж. мамыр айлары) Қ.А.Ясауи атындағы МКТУ емханасында бақылауға алынған 195 жүкті әйелдің жағдайын бақыланды, жүкті әйелдің жеке карточкалары (амбулаториялық карталары) анықталды. Жүкті әйелдер арасында ТВТ дамуының орташа қаупінің 9,2% және жоғары қауіп-қатер факторының 1,5% -ы анықталды. Біз жүкті әйелдердегі ТВТ қауіп факторларын ұсындық: 35 жастан жоғары жас -23,1%; үш және одан да көп туылғандар -44,6%; Семіздік (ДСИ > 30 кг/м2) - 29,7%; аяқтың варикозды кеңеюі -21,5%; көп жүктілік – 5,6% Хирургиялық процедуралар (мысалы: аппендэктомия) – 13,3%.қосымша ұрықтандыру әдістерін қолданғаннан кейінгі жүктілік – 0,5%, бұрын кесар тілігі жасаған әйелдер – 16,9%.
АФС (антифосфолипидті синдром) -0,5%. Қауіп қатер факторы жүктіліктің үшінші триместрінде ең жоғары болды (95% CI 4,5-17,3). Зерттеу кезеңінде ТВТ отбасылық анамнезінде тіркелмеген.ТМГ профилактикасы веноздық тромбоэмболияның орташа және жоғары қаупі бар емделушілерге тағайындалды. Олардың ішінде науқастардың 68,7%-ы тек үшінші триместрде емделсе, жүкті әйелдердің 31,3%-ы жүктіліктің барлық кезеңінде емделді.
Зерттеу барысында өкпе эмболиясы жағдайлары болған жоқ, үлкен қан кету жиілігі 0,5% құрады. Яғни, қауіп қатер шкаласын қолдану веналық тромбоэмболияның даму қаупі жоғары жүкті әйелдерде тиімді антенатальды тромбопрофилактиканы жүзеге асыру үшін ұтымды шешім қабылдауды қамтамасыз етуі мүмкін.
Жүкті әйелдердің 77,9%-ында кем дегенде бір қауіп факторы болды, ал әйелдердің тек 11,4%-ында ТВТ қауіп факторлары болмады. Дегенмен, скринингтік жүйе осы бақылау парағын пайдаланбаған қауіп тобындағы 12 әйелде ВТЭ –венозды тромбоэмболия жиілігін бағалау арқылы жанама түрде бағаланды. Осы санаттағы әйелдердің ішінде 1 ТВТ жағдайы тіркелді, бұл 8,3% құрайды, ал скринингтік жүйені пайдаланатын топта бірде-бір ВТЭ жағдайы байқалмаған.
Қорытынды: Біздің қарапайым скринингтік жүйеміз ВТЭ қаупін зерттеуге, жүкті әйелдердің алдын алуға негізделген орындауға оңай тапсырысты ұсынады және ұсынылған терапиялық стратегия ВТЭ төмендетуде тиімді және қауіпсіз. Осылайша, терең тамыр тромбозының қауіп факторлары бүкіл әлем ғалымдарының назарын аударып, үлкен қызығушылық тудырады. Сондықтан осы аурудың қауіп факторларын зерттеу репродуктивті жастағы әйелдерде терең тамыр тромбозының алдын алу және ерте анықтау бойынша тиімді профилактикалық шараларды жүзеге асыруға ықпал етеді.
- Н.В. Стуров., РУДН, Москва, 17 марта 2014г.
- JBrJHaematol. 2007 октябрь; 139 (2): 289-96. Pomp ER1, le Cessie S, Rosendaal FR, Doggen CJ.1Department of Clinical Epidemiology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands.
- ArteriosclerThrombVascBiol.2010Ноябрь; 30(11): 2297-300. Van HylckamaVlieg A, Helmerhorst FM, RosendaalFR.Department of Clinical Epidemiology, Leiden University Medical Center, C7-P, PO Box 9600, NL-2300 RC Leiden, the Netherlands.
- Thromb Res. 2008; 122 (4): 478-84. DOI: 10.1016 / j.thromres.2007.12.020. Epub 2008 15 февраля.Chauleur C1, Quenet S, Varlet MN, Seffert P, Laporte S, Decousus H, Mismetti P. 1Gynaecology-Obstetrics Department, EA3065 (Thrombosis Research Group), University Hospital, 42055 Saint-Etienne Cedex 2, France. celine.chauleur@chu-st-etienne.fr
- JThrombHaemost. 2007ноября; 5(11): 2193-6. Tormene D1, et all. 1Department of Medical and Surgical Sciences, University of Padua Medical School, Padua, Italy. daniela.tormene@unipd.it
- ThrombRes. 2007; 120(4): 505-9. Epub2007 25Янв.Larsen TB1, Sørensen HT, Gislum M, Johnsen SP1Department of Biochemistry, Pharmacology and Genetics, Odense University Hospital, Denmark. tblarsen@dadlnet.dk.
- Бұйрық ДСБ ҚРОҚО «Тромбоздың профилактикасы» №766 от 27.10.14ж.