Жүкті әйелдер мен босанғаннан кейінгі әйелдердің жалпы және ықтимал қауіпті акушерлік емес инфекциялық ауруды құрайтын - бұл ауруханадан тыс пневмония. Жүктілік кезіндегі әйелдерде пневмониямен ауыру жалпы көпшілікпен бірдей. Бірақ, бұл ана ағзасына да, ұрыққа да кері әсер етеді.
ДДСҰ мәліметтері бойынша, әлемде қауіпті пневмонияның таралуы жылына 1000 адамға 12 жағдайды құрайды, көбінесе күзгі-қысқы кезеңдерде болады. Дамыған елдердегі аурушаңдық деңгейі 1000 адамға шаққанда 3,6-дан 16-ға дейін. 1000 туылғандарға шаққанда 0,78-2,70 жағдай ТМД елдерінде кездеседі [1,2]. босанғаннан кейінгі кезеңде қоғамда пайда болған пневмонияның пайда болу мүмкіндігін ескеру қажет - кесар тілігі арқылы, бұл вагинальды босану арнасы арқылы жеткізуге қарағанда 2 есе жоғары.
17-20% жағдайда тұмау вирустары, короновирустар (SARS–CoV, MERS- CoV), риносинци- тиальды вирус, адамның метапневмовирусы, адамның боковирусы сияқты респираторлық вирустар 17-20% жағдайда ауруханадан тыс пневмонияны тудыруға себепкер болады.
-респираторлық вирустармен туындаған ауруханадан тыс пневмония ауруы айқын маусымдық сипатқа ие, яғни суық мезгілде ауруды жиілетеді.
-біріншілік вирусты (тікелей вирустық инфекция нәтижесінде) және екінші бактериялық пневмония (өкпенің алғашқы вирустық зақымдалуымен біріктірілген немесе респираторлық инфекцияның кеш асқынуы) болып ажыратылады[2,3].
Патогенезі.Жүкті әйелдердегі ауруханадан тыс пневмониясының патогенезін К.Л.Мендельсонның [4]. ұсынылған сипаттамасы бойынша толғақ кезіндегі асқазан құрамының аспирациясынан бастау керек, ол бұрын босану кезінде әйелдердің өлім-жітімінің шамамен 2% -н тудырған (қышқылдық-аспирациялық пневмонит деп аталады). Жүкті әйелдер, негізінен, жатырдың мөлшері өскен сайын асқазан-ішек қысымының жоғарылауына, қан айналымдағы прогестерон мөлшерінің артуына және асқазанның баяу босатылуына байланысты гастроэзофагеалды сфинктердің босаңсуына байланысты аспирацияға бейім болады. Босану кезінде іштің белсенді пальпациясымен қолданылатын дәрі-дәрмектер( седативті және анальгетиктер) аспирацияға қосымша ықпал етеді.Кесар отасын жасағанда алғашқы 4 сағат ішінде спиналдық жансыздандыру жөтелу рефлексті тежейді, ол да аспирацияның қаупін жоғарлатады. Алайда, босану кезіндегі әйелдегі аспирацияның алдын алуға бағытталған соңғы жылдардағы күш-жігер нәтиже берді: егер өткен ғасырдың ортасында қынаптық босану кезінде бұл асқынудың жиілігі 1: 667 болса, қазіргі уақытта аспирация табиғи босануды анағұрлым сирек тудырады( 1: 6000). Жүкті әйелдердің пневмониясын дамытудың осы қауіп факторларынан басқа, 2-ші және 3-ші триместрлерде аналық жасушалық иммунитеттің тежелуі, оның ішінде лимфоциттердің пролиферативті өзгерістердің төмендеуі, табиғи өлтіруші жасушалардың белсенділігі, айналмалы Т-хелперлер пулының шектелуі, лимфоциттік цитотоксикалық белсенділіктің төмендеуі, трофобласт ұрықтың гистосәйкестілігі антигендерін ана ағзасында тануға жол бермейтін заттарды өндіруге арналған.
Жүктіліктің табиғи ағымымен бірге жүретін гормоналды өзгерістер: прогестерон, адамдық гонадотропин, α-фетопротеин және кортизол деңгейінің жоғарылауымен қоса, иммунитетті тежеу арқылы , арнайы инфекциялардың дамуына, (соның ішінде вирустық, саңырауқұлақтық және микобактериалдық) бейімдейді.
Жүктілік кезінде табиғи түрде байқалатын кейбір физиологиялық өзгерістер - диафрагманың биіктігі (шамамен 4 см), өкпенің функционалдық қалдық сыйымдылығының төмендеуі, оттегі тұтынудың артуы, гиперволемия пневмонияның ауыр / асқынған ағымына ықпал етуі мүмкін. Бұл жағдайлар, атап айтқанда, бронхиалды секрецияның бөлініп шығуына қиындық тудырады және тыныс алу жолдарының обструкциясын күшейтуі мүмкін.
Этиологиясы. Жүкті әйелдердегі ауруханадан тыс пневмонияның этиологиясын зерттейтін эпидемиологиялық зерттеулер жүкті емес ересек әйелдерде ауру тудыратын микроорганизмдердің ұқсастығын көрсетеді. Алайда, бұл зерттеулердің көпшілігі бақылаушы және әдетте, ретроспективті болғанын, бұл кезде тек микробиологиялық диагностиканың әдеттегі әдістері қолданылғанын айту керек (қақырықты культуральді зерттеу, гемакультура). Жүкті әйелдердің потенциалді ауруханадан тыс пневмониясының ықтимал қоздырғыштары арасында А вирус тобы ерекше орын алады, бұл тұмаумен салыстырғанда өлімнің жоғары деңгейімен түсіндіріледі бұл 1918 жылы испан тұмауы пандемиясы [5] кезінде жүкті емес әйелдермен салыстырғанда тұмаудағы өлім-жітімнің жоғарылығымен түсіндіріледі, жүкті әйелдердің өлім-жітімі 30-50% құрады[6, 7]. Тұмаудың «азиялық» пандемиясы шарықтап тұрған кезде (1957-1958 жж.) Барлық өлімнің 10% жуығы жүкті әйелдерге қатысты болды, ал бала туу жасында қайтыс болған әрбір екінші әйел жүкті болды[8]. Жүкті әйелдер шошқа тұмауының H1N1 пандемиясы кезінде (2009-2011) аурудың қолайсыз нәтижесі үшін қауіпті топ ретінде қарастырылды. Бұл өлімнің жоғарылауы (жалпы көпшілікпен салыстырғанда), мерзімінен бұрын босану санының артуы және жедел көрсеткіштер бойынша жасалған кесар тілігі, сондай-ақ антенаталды ұрықтың өлімінің жиіленуімен сипатталды[2,3]. Жоғарыда талқыланған жүкті әйелдердің аспирацияға және соның салдарынан қышқыл-аспирациялық пневмонит дамуына (Мендельсон синдромы) бейімділігі пневмонияның дамуына анаэробты грамтеріс энтеробактериялардың қатысуын түсіндіреді.
Диагностика. Жүкті әйелдердің пневмониясын анықтау әрдайым оңай мәселеге жатпайды. Мысалы, N.Madinger [5] және басқа бақылаушыларының тәжірибесіндегі 20% жағдайда аурудың жеткіліксіз анықталмауы, пиелонефрит, аппендицит (кейіннен негізсіз хирургиялық араласу) немесе басқа себептермен түсіндірілмеген мерзімінен бұрын босану қате диагноз қойылғанымен байланысты. Сонымен қатар, негізгі мәселерінің бірі - жүктілікпен бірге жүретін респираторлық ыңғайсыздық белгілерін және пневмония өзіндік белгілерін ажырату. Мысалы, әртүрлі дәрежеде қатты ентігу әйелдердің 50% -ы қалыпты жүктіліктің 19-шы аптасында және 76 %-дан астамы 31-ші аптада байқалады[8].
Тыныс алудың физиологиялық жетіспеушілігі, әдетте, жүктіліктің ерте кезеңдерінде байқалады, уақыт кері кетіп немесе платоға жетеді. Әдетте бұл жүкті әйелдің күнделікті әрекетін шектемейді және тыныштықта сирек байқалады. Осыған байланысты, үйлесімді емес ентігу ерекше алаңдаушылық тудыруы керек, әсіресе бұл белгі жүкті әйелдердің ауруханадан тыс пневмониясының клиникалық көрінісінде жиі (66%)кездеседі[3]. Пневмонияға күманданғанда әйелдерді мазалайтын жөтел (жүкті әйелдердің 90% -дан астамында кездеседі), қақырықты шығару және кеудедегі ауырсыну, сондай-ақ бас ауруы, әлсіздік, миалгия, тершеңдік және жүрек айну сияқты тыныс алу белгілері болуы мүмкін. Физикалық тексеру шектеулі сезімталдығымен және ерекшелігімен сипатталады, сондықтан рентгенологиялық тексеру пневмонияны сенімді түрде растау немесе алып тастау үшін қажет. Талқыланған клиникалық сценарийде пневмонияның анықталмауы қаупі ана мен ұрықтың денесіне рентген сәулесінің жағымсыз әсерінің минималды қаупінен едәуір жоғары екенін атап өткен жөн [8].Осыдан шығатын және тәжірибиелік тұжырым уақытша әдістемелік ұсыныстарда қолдану. Алдын алу, анықтау.
Әдібиеттер
- Синопальников А.И., Стырт Е.А.Внебольничная пневмония у беременных. Клиническая медицина. 2016; 94(4) ; DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-249-254.
- ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17.Внебольничные пневмонии у беременных.
- Xie Y., Wang X., Yang P., Zhang S. COVID-19 Complicated by acute pulmonary embolism images in cardiothoracic imaging. 2020.
- Mendelson C.L. The aspiration of stomach contents into the lung during obstetric anesthesia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1946; 52: 191—205.
- Madinger N.E., Greespoon J.S., Ellrodt A.G. Pneumonia during pregnancy: has modern technology improved maternal and fetal out-come? Am. J. Obstet. Gynecol. 1989; 161: 657—2.
- Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708-1720.
- Wang D., Hu B., Hu C. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069.
- Zhou F., Yu T., Du R. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054-1062.