Бұл мақалада муковисцидоз ауруымен ауыратын балалардағы өкпенің желдету функциясы, аурудың ауырлық дәрежесінің өзектілігі мен респираторлық жүйенің патологияларының тез арада созылмалы асқынуға бару жолдары сипатталады. Сонымен қатар муковисцидозбен ауыратын балалардың тұқым қуалау генотиті бойынша тексеру мен уақытылы кешенді ем алу тәсілдері көрсетілген. Муковисцидоз диагнозы балаларға тері сұйықтығындағы хлоридтердің концентрациясын мен CFTR геніндегі мутацияларды 2-реттен анықтай отырып, неонатальді кезеңде скринг тестермен осы ауруға тән клиникалық белгілеріне сай койылады.
Кілт сөздер: балалар, муковисцидоз, тыныс мушелері және иммунитет.
Жұмыстың өзектілігі.Муковисцидоз (МВ) – трансмембранды өткізгіштіктің реттегішінің генінің мутациясымен (CFTR) байланысты полиорганды манифестация мен ең жиі моногенді зерттелетін аурулардың бірі[1,2].Муковисцидоз ауруының негізгі клиникалық бейнесі болып, созылмалы бронх-өкпе процесі болып табылады және ол тыныс алу жолдарының обструкциясы түрінде әртүрлі дәрежесімен өтеді [3].Нәресте өмірінің алғашқы апталарында, бронх-өкпе жүйесі тарапынан болатын өзгерістер туу кезінде шырышты бездердің гипертрофиясы, кеңірдектің бокал тәрізді жасушаларының және ірі бронхтардың өзектерінің бекітілуі мен гиперплазиясы түрінде анықталады. Тыныс алу бұзылыстарын бағалау үшін, әрине, аурудың ерте даму кезеңдерінде тыныс алу жүйесінің функциясының өзгеруін бақылауға және дер кезінде түзетуге мүмкіндік беретін функционалдық зерттеулер ақпараттық болып табылады[4,5]. Өкпенің сыртқы тыныс алу қызметін зерттеу - обструктивті бұзылыстардың кезіндегі ауа қалдығының көлемнің ұлғаюын анықтайды .
Зерттеудің мақсаты. Балалар арасындағы муковисцидоз ауруымен ауыратын балалардағы өкпенің желдету функциясы мен ауру ағымының ерекшеліктерін зерттеу.
Зерттеу материалдары мен әдістері.Шымкент балалар клиникалық ауруханасында пульмонологиялық бөлімшеде 1 жастан 18 жасқа дейінгі муковисцидозбен ауыратын 32 науқасқа клиникалық-зертханалық тексеру жүргізілді. Төрт жас тобындағы балаларға клиникалық-зертханалық көрсеткіштердің жас ерекшеліктері зерттелді.I топ-3 жасқа дейінгі балалар, II топ-мектеп жасына дейінгі балалар (4-6 жас), III топ-кіші мектеп жасындағы балалар (7-9 жас), IV топ-үлкен мектеп жасындағы балалар (10-14жас). Жұмыс Шымкент қалалық клиникалық балалар ауруханасында орналасқан Қ.А.Ясауи атындағы ХҚТУтің Шымкент медициналық институтының педиатрия кафедрасында жасалынды.
Нәтижелер және оларды талқылау.Науқастарды зерттеуге енгізген көрсеткіштерінің қатарына аурулурдағы созылмалы бронх-өкпе процесі, ішек синдромы және муковцидоз ауруы кезінде оң көрсеткіш көрсететін терілік енді. Біз әзірлеген бағдарлама клиникалық, биохимиялық,серологиялық, электрокардио- графиялық және ультрадыбыстық зерттеулер жалпы қабылданған әдістер бойынша жүргізілді.
Тері сұйықтығындағы хлоридтердің концентрациясын биохимиялық әдіспен кем дегенде 2-3 реттен әрбір науқасқа жүргізілді. CFTR геніндегі мутациялардың анықтайтын ДНКалық зондты диагностикасы 21 науқасқа жасалынды. Мутациялық талдау del 508, CFTR del (21 К», del 507, 1677 МТЛ, 621+lG-T, R334W, 394delTT, G85E, G542X, G551D, R553X, 2143delT, 2184msA, М 3821 de1T, W128X, N1303k, R347P, R117Н, 1717-lG-A, 3849+1 ОКЬС-Т, Q552X, R560T, s1251N, 390msT, МОХ, 621+1G711+5G-, 1078 delT, А455Е, 2183 delA 2789+5G„A, 3659 оС, Rl 162X, 1336k, У 1092Х, 3272-26A-G бойынша жүргізілді.
Материал ретінде сүзгіш қағазға жағылған қан дақтарының лейкоциттерінен бөлінген ДНҚ үлгілері қолданылды. Физикалық дамуды бағалау кезінде жыныстық дамуын және жасын ескере отырып перцентильді кестелер қолданылды. Науқастардың физикалық дамуын перцентильді кесте көмегімен бағаланды, ол кезде балалардың жынысы мен жас ерекшеліктерін ескердік. Салмақ-бой индексін (СБИ) мына формула бойынша бағалады: СБИ = дене салмағының нақты салмағы 100 (кг) / жасы мен бойына сәйкес келетін тиісті салмақ (кг) нәтижесі..
Бронх-өкпе жүйесінің жағдайы рентгенологиялық әдістердің және кеуде қуысы органдарының компьютерлік томографиясының көмегімен жүзеге асырылды. Сыртқы тыныс алу функциясы SHILLER AG SP 200 аппаратында анықталды Шымкент клиникалық балалар ауруханасының функционалдық диагностика бөлімінде өкпенің сиымдылығы, жылдам дем шығару кезіндегі 1 секунд ішіндегі өкпенің форсирленген көлемі зерттелді, тест Тиффно-1 секунд ішінде жедел дем шығару көлемінің өкпенің сыйымдылығына қатынасы, өкпенің үдемелі өмірлік сыйымдылығының 500,4 нүктесіндегі максималды көлемді жылдамдығын анықтады. Нәтижелері 7 жасқа дейінгі балаларға бронхоскопиялық манипуляциялар психо-эмоциональді күйлерін ескере отырып, "Storz" (Германия) бронхоскоппен жалпы анестезия арқылы жүргізілді. Ал 7 жастан асқан науқас балаларда осы манипуляциялар жоғарғы тыныс жолдарын 2% лидокаин ерітіндісімен жергілікті анестезия жасауымен жүргізілді. Бұл кезде "Fugmon 100 РЕ" және "0hmpus GIF ХРЕ" фирмаларының фибробронхо- скоптары пайдаланылды. Трахеобронхиалды ағаштың микробты пейзажы қақырықты бактериологиялық зерттеу жолымен анықталды. Бөлінген бактериялар түрлері бойынша анықталып, антибиотиктерге сезімталдықты
талдауға тапсырылды.
Ерекше қиындықты жиі ауыратын емес, эпизодикалық ауыратын балаларды классификациялау туғы- зады. Соңғы жылдары медициналық инструментальды технологиялардың қарқынды дамуына қарамастан, нәрестелерге муковицидоз ауруының диагнозы, бала өмірінің алғашқы жарты жылдығында тек 15,6% қойылды (сурет 1). Олардың ішінде 9,4%-ы 7-12 ай аралығында болса, 1-3 жасқа дейін аралықты 18,7%, 25% көрсеткіш
4-6 жас аралықтарында, ал ең жоғарғы көрсеткіш 31,3% 7-14 жастағы балаларда байқалды.
МА науқастардың өкпелерін рентгенологиялық тексеру кезінде созылмалы бронх-өкпелік жүйесінің патологиясы өкпе тінінің ісінуі түрінде - 63,7% балада, өкпе суретінің деформациялануы - 43,1%, ателектаз - 16,5%, пневмофиброз - 10,5% және өкпе ағзасында қуысты қойнаулардың болуы -1,5% науқаста кездесті. Компьютерлік томографиямен кеуде қуысының ағзаларын зерттеу нәтижесі: бронхоэктаз–33,7%, плевропуль- мональды дәнекерлеу (спайка) – 16,3%, пневмофиброз 13,5% көлемде анықталды. Бронхоскопиялық зерттеу кезінде 73,9% балада ІІ және ІІІ дәрежелі диффузды іріңді эндобронхит түріндегі өзгерістер табылды. Өкпенің сыртқы тыныс алу қызметін бағалау кезінде 68,5% балада, өкпенің созылмалы реактивті өзгерісі мен созылмалы бронх - өкпе үдерісінің обструктивтік өзгерістері 44,3% науқаста анықталды.
Жасушалық, гуморальды иммунитеттің көрсеткіші, сондай-ақ нейтрофилдердің фагоцитоз үрдісі МА балаларда орташа деңгейі, салыстырмалы деңгейге қарағанда (р>0,05)анық ерекшеленбеді. Е иммуноглобу- линнің мәнінің деңгейі - 71,1% пациенттерде жоғарылаған, орташа деңгейі 238,3 ± 64,5Бр/мл (р 0,05) құрайды. Муковисцидозбен ауыратын науқастар жағдайының ауырлығын бағалағанда ауыр жағдай 34,6%, ал орташа
64ауырлық 23,% балаларда байқалды.Молекулярлық-генетикалық зерттеу мәліметтері бойынша гендегі мутация- лар CFTR delF508 гомозигот жағдайында 15,1% емделушілерде, ал гетерозигот күйінде 22,1% анықталды. Аурудың ауыр ағымы гомозиготты CFTR delF508 генінде мутация бар гомозиготты (2) бала мен гетерезиготты (3-4) науқаста болды, сондай-ақ және науқас генотиптері DelF508/21 КЬ, N1303k/21kb, delF508/2184msA, 21kb/nonF, 2143delT/nonF генотипі бар 1 бала, delF508/delF508/delF508 генотипі бар 2 бала, delF508/nonF генотипі бар 2 бала, delF508/nonF генотипі бар 1 бала, delF508/nonf генотипі бар 2 бала, delF508/nonf генотипі бар 1 баланың МА ауырлық дәрежесі орташа ауру болған.
Көріністер бойынша, delF508/delF508, delF508/21kb, N1303K/21kb, 2143delT/nonF, delF508/2184msA генотиптеріндегі науқастардың жағдайы өте ауыр болды. Қaзiргi қoғaмдaғы бaлaлaр дeнcayлығы қoғaмның cтрaтификaция жәнe жaңa әлeyмeттiк қaтынacтaр кeзeңi мeн тeрeң әлeyмeттiк-экoнoмикaлық өзгeрicтeрдiң aрқacындa қaлыптacyдa. Ocығaн бaйлaныcты, нaқты әлeyмeттiк-дeмoгрaфиялық тoп рeтiндe бaлaлaрдың дeнcayлығы қoғaм мeн мeмлeкeттiң әлeyмeттiк әл-ayқaтының мaңызды интeгрaлды көрceткiшi бoлып тaбылaды. Мальабсорбциялық синдром delf508/de1f508 -1 бала, delf508 / nonf - 3 генотиптері бар балаларда, сондай-ақ delf508 / 21kb, n1303k / 21kb генотиптері бар балаларда байқалды. Ал бауыр циррозы n1303w21kb генотипі бар балада пайда болды. Аурудың delF508/delF508 генотипі бар 5 баланың 2-уінде өкпе ателектазы, пайда болды, соның нәтижесінде delF508/delF508 генотипі бар балалардың ішінде 2-науқас қайтыс болды.
Сонымен бірге мутациялық өзгеріс CFTR 21kb гетерозигот күйінде 5,3% анықталды. Айқын delF508/21kb, 2143delT/nonF, N1303K/21kb, delF508/2184msA генотиптері 4 науқаста анықталған. Біздегі
науқастардағы CFTR delF508 генінде мутация жиілігі 28,3% , 21kb — 5,3%, ал 2184 msA, N1303k, 2143delT гендеріндегі көрсеткіштер – 1,1% құрады (сурет 2).
Біздің бақылауымыздағы болған балалардағы муковисцидоз ауруының клиникалық-зертханалық картинасының ерекшеліктері: ерте жастағы 0-З жасқа дейін, мектепке дейінгі жастағы 4-тен 6 жасқа дейін, - төменгі мектеп жасындағы балалар (7-9 жас) және жоғарғы мектеп жасындағы балалар (10-14жас). Ерте жастағы балаларда жөтел кездесуінің жиілігі басқа жас тобындағы науқастардан ешқандай өзгешілікте болған жоқ. Ал физикалық жүктеме кезінде мектепке дейінгі жастағы балаларда 27,5%-да ентігу мен демікпе пайда болды,оның орташа деңгейі, салыстырмалы деңгейге қарағанда (р< 0,05) төменгі мектеп жасындағы балалардан жиі болды.
Демек, мектепке дейінгі жастағы балаларда муковисцидоздың клиникалық-зертханалық көрінісінің ерекшелігі ең алдымен кеуде қуысының деформациясының пайда болуымен және респираторлық қабыну процесі әсер еткен созылмалы гипоксия симптомдары жоғарыда көрсетілген микрофлорамен байланысты. Созылмалы бронх-өкпе процесі, бронхоэктаздар мен пневмосклероздың қалыптасуымен қатар жүрді, олардың жиілігінің орташа деңгейі ерте жастағы балаларда (р < 0,01) жоғары болды. Өкпеде патологиялық процестің өршуі 5-7 жастағы екі науқастың өлімге себеп болған жүрек-әлсіздігінің дамуына алып келді. Бұл жастағы синусит құбылыстары ерте (р < 0,01) және мектепке дейінгі (р > 0,05) жастағы балаларда жиі дамыды және
65
науқастардың 19,7% - да байқалды. Ересек мектеп жасындағы балаларда, басқа жас тобындағы науқастармен салыстырғанда, іште ауырсыну жиілігі және мұрынның қосалқы қуысында қабыну процесінің орташа деңгейі, салыстырмалы деңгейге қарағанда (р < 0,01) құрады.
Қорытынды:Бронхоэктаздар мен пневмосклероздың асқынулары жиілігі жоғары, алайда алдыңғы топтағы науқастарға қатысты үлкен мектеп жасындағы емделушілерде осы рентгенологиялық белгілер санының анық өсуі байқалмады. Жоғарыда айтылғандардың барлығы мектеп жасындағы балаларда (кіші мен үлкенде де) муковисцидоз өкпенің ауыр зақымдалуымен өтіп, абдоминальды синдром мен синуситтердің жоғары жиілігімен сүйемелденді деген қорытынды жасауға мүмкіндік береді.
Әдебиеттер
- Радионович А.М., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение субингибирующих доз клэритро- мицина при лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом.// Детскаябольница, 2006, №1(23), стр.21-29
- Петрова Н.В. Расчеты относительного риска муковисцидоза у новорожденных, выявленных при неонатальном скрининге в разных российских регионах. //Медицинская генетика. — 2008, №12, стр. 8-15.
- Wilcken B. Newborn screening for cystic fibrosis: techniques and strategies // J. Inherit. Metab. Dis. – 2007. – Aug;Vol. 30, No. 4. – P. 537– 543.
- Нукушева С.Г., Святова Г.С., Иманкулова К.Д., Шарипова М.Н. Муковисцидоз в Казахстане // Клиническая медицина. – 2013. - №2(28). - С. 92-98.
- Клиника, диагностика тяжелых форм муковисцидоза у детей //Н.Б. Мерзлова., Л.И. Каржавина., В .А. Кустпова., В. В. Шадрина /Пермский медицинский журнал -2005 - Т 22 - №4 -С 136-138.