Түйін
Бұл мақалада қарастырылып отырғын негізгі мәселелердің бірі тек Қазақстанда ғана емес әлемдік проблема ретінде қарастырылып отырған жүрек жетіспеушілігі бар науқастардың отадан кейінгі өмір сапасын жақсарту. LVAD аппараты жүрекке хирургиялық жолмен имплантацияланатындықтан шығындылығы өте жоғары және отадан кейін ерекше күтімді қажет етеді. Операция қаншалықты жоғары деңгейде өткізілседе, операциядан кейінгі науқастың күтімі өз деңгейінде көрсетілмесе науқастың ұзақ өмір сүре алатындығына ешқандай кепілдік жоқ.Және отадан кейінгі асқынулар көптеп кездеседі.Біздің негізгі мақсатымыз сол асқынулардың алдын алу мен ота өз нәтижесін беру үшін жоғарғы деңгейде мейіргерлік күтімді ұйымдастыру және оны жүзеге асыру. LVAD аппараты қойылған науқастардың отадан кейінгі мейіргерлік күтім сапасын жақсартып, денсаулықтарын нығайту үшін, ең үздік халықаралық тәжірибе негізінде мейіргерлік көмекті дамытып, медициналық даярлаудың жоғарғы деңгейлі жүйесін құруға ат салысу. Мейіргерлік күтімді на:уқастың пікірін есепке ала отырып нәтижелі әріптестік орнату және шешім қабылдау, жұмыстарды келісу концепциясына сүйене отырып жүргізуге негіздеу.
Кілт сөздер: жүрек жетіспеушілігі,ота, LVAD аппараты, асқынулар, мейіргерлік күтім.
Қазіргі таңда соңғы статистикалық мәліметтер бойынша жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары бірінші орында. Соның ішінде жүрек жетіспеушілігі жүрек ауруларының ішінде ең көп кездесетін және экономикасы дамыған елдер арасында халық өлім-жітімі бойынша алдыңғы қатарда тұрған аурулардың бірі екендігі анықталды. Медицинада осы аурумен сырқаттанатын науқастар санының жыл сайын көбеюі және олардың ерекше ем мен күтімді қажет етуі жаңа технологияларды қолдануды талап етуде [1]. Соның негізінде елімізде соңғы жылдары кеңінен қолданылып жатқан жаңа аппараттардың бірі LVAD. Бұл аппарат жүрекке жалғанатын және хирургиялық жолмен импланттелетін механикалық насос. Қазақстан Республикасында тұңғыш рет 2011 жылы «Ұлттық ғылыми кордиохирургия» орталығында шығындылығы жоғары, жаңа технологиялық операция-сол жақ қарыншаны жасанды сүйемелдеу аппараты имплантацияланды. Бұл технологияның не Ресейде, не Орталық Азияда өткізілмегендігін атап өткен жөн. Операция 2011 жылдың 7 қарашасында Астана қаласының 42-жасар тұрғыны М. жасалды. Ауру салдарынан жүрек өз мүмкіндігінің төрттен бір бөлігі мөлшерінде ғана жұмыс істеген, ол минутына 2 литр қан айдай алған. Шұғыл шара қолданылмаған жағдайда, Науқас М. бірнеше айдан артық өмір сүре алмас еді. Бүгін LVAD имплантациясының көмегеімен оның жүрегі минутына 5 литр қанға дейін айдай алады. Бұл норма болып табылады. Имплантацияны ғылыми кардиохирургия орталығының жетекшісі, еңбегі сіңген әйгілі кардиохирург және оның шетелдік әріптесі Чех Республикасының профессоры Прага қаласынан келген әріптесі өткізді [2]. Бүгінгі таңда әлемде барлығы 7000 астам LVAD аппараты имплантацияланды. Бұл аппарат адам өмірінің сапасын айтарлықтай жақсартып өмірін ұзартуға оң септігін тигізеді.LVAD аппараты - ол қарапайым батарейка көлеміндегі сорғы, оның екі түтігі болады, біреуі қолқаға, ал екіншісі сол жақ қарыншаға қосылып тұрады. LVAD сол жақ қарынша функциясын атқарып тұрады. Сол жақ қарынша ағзаның басқа органдары мен тіндерін қанмен қамтамасыз етіп тұратын ең үлкен және ең қуатты камера болып табылады [3].
LVAD-тың табиғи жүректен айырмашылығы ол қанды үнемі айдап тұрады және бұл жағдайда жүректің соғу ырғағы болмайды. Сондықтан М. сияқты көптеген науқастардың пульсі жоқ. Осы себеппен LVAD имплантацияланған науқастар білезік түріндегі арнайы белгілер тағып жүреді. Онда науқас есінен таңып қалған жағдайда оған жедел жәрдем көрсетуші адам науқас қайтыс болды деген қорытынды жасамауы үшін тиісті ақпарат берілген. Болашақта осы технология арқылы Қазақстанда көптеген адамдардың өмірін аман алып қалу мүмкін болады деп күтілуде [4].
Аппарат жүрекке хирургиялық жолмен енгізілетіндіктен LVAD отасы жүргізілгеннен кейін ағзаның қайта қалпына келіп емделуі біртіндеп орындалатын процесс саналады.Науқас ағзасы белсенді әрекетке көшуі үшін ерекше күтім мен бақылауды қажет етеді.Сондықтанда мұндай заманауи аппарат қойылған науқастарға күтім жасау заманауи мейіргерлік тәжірибені, көрсетілетін медициналық көмектің сапасын арттыруды, науқасқа бағытталған мейіргерлік күтім принциптерін дамытуды талап етеді.Науқасқа бағыт- талған мейіргерлік күтім науқастың пікірін есепке ала отырып нәтижелі әріптестік орнату және шешім қабылдау, жұмыстарды келісу концепциясына сүйене отырып жүргізуге негізделген.Бұл технология әлемдік денсаулық сақтау жүйесіне қарқынды түрде енгізілуде және науқастардың қанағаттануына, мәселелердің нақты айқындалуына, коммуникативті дағдылардың қалыптасуы нәтижесінде науқаспен толық байланыс орнатуға мүмкіндік береді. Елімізде LVAD аппараты қойылған науқастардың отадан кейінгі мейіргерлік күтім сапасын жақсартып, денсаулықтарын нығайту үшін, ең үздік халықаралық тәжірибе негізінде мейіргерлік көмекті дамытып, медициналық даярлаудың жоғарғы деңгейлі жүйесін құру қажет [5].
Статистикалық мәліметтер бойынша 08.11.2011-07.09.2018 жылдар аралығында Қазақстанда LVAD аппараты имплантацияланды: барлығы-267, HM II-99, HM III-109, HW-59, трансплант-25+3, тромбоз-15, қайтыс болғандар-105, өмір сүріп жатқандар-117, 2018 жылы 24 аппарат имплантацияланды.Имплантация жасаған науқастардың арасында ең үлкен жас-76, ең кішісі-9 жас.Отадан кейін ең аз өмір сүрген науқас-2 күн, ең ұзақ өмір сүргені-5 жыл, 11ай, 7 күн [6].
23.07.2014-07.09.2018 жылдар аралығында Қазақстанда HM III имплантациялнды: барлығы-109, HM II-99, трансплант-9, Pump stop-26, қайтыс болғандар-36, өмір сүріп жатқандар-15 [7].
08.11.2011-13.09.2017 жылдар аралығында Қазақстанда HM II имплантациялнды: барлығы-99, HM II-99, трансплант-13, Pump stop-10, қайтыс болғандар-56, өмір сүріп жатқандар-18.Бұдан шығатын нәтиже Қазақстанда LVAD аппараты имплантацияланған науқастар саны аз, бірақ бұған мұқтаж науқастар саны өте көп.Операция шығындылығы жоғары болғандықтан барлығына бірдей қолжетімді емес.Сондықтанда осы мәселені шешуге байланысты мемлекет тарапынан квота түрлері қарастырылуда[8].
Зерттеудің мақсаты. Облыстық клиникалық аурухананың «Созылмалы жүрек жетіспеушілігі» бөлімшесінде LVAD отасы жүргізілгеннен кейін ем қабылдап жатқан науқастарға отадан кейін болуы мүмкін асқынулардың алдын алу мақсатында арнайы мейіргерлік күтімді ұйымдастыру.
Зерттеу материалдары мен әдістері. Зерттеу Шымкент қаласы, Облыстық клиникалық аурухананың «Созылмалы жүрек жетіспеушілігі» бөлімшесінде жүргізілді. Бөлімше 40 төсек орынмен қамтылған. Науқастардың 85% - 50 жастан жоғары, 15% - 50 жастан төмен науқастар.Науқастардың шағы- мы барысында олардың көпшілігі мазасыз, ашуланшақ, ұйқысыздық, жалпы әлсіздік, бас ауруы,бас айна- луы, тәбеттің болмауы, т.б.
Ең алдымен LVAD отасы жасалған науқастармен жұмыс жасайтын мейірбике өз ісінің маманы, білімді және аппаратпен толық танысқан, қандайда бір асқынулар болған кезде науқасқа тез арада көмек көрсете алатындай деңгейде болуы қажет.Бұл мейірбикелерге қойылатын талаптар. Бөлімшеде жұмыс істейтін мейірбикелердің барлығы бұл ақпараттармен толық таныс.
Күтімді ұйымдастырудан алдын, болуы мүмкін асқынуларды анықтап алдық.Олар: қан кету, тромбоэмболиялық асқынулар, кабель шығу орнының инфекциялары, жүрек фибрилляциясы, анемия, психикалық бұзылулар, салмақ түсіретін кабельдің зақымдануы, артериялық қысымның жоғарлауы. Жоғарыда аталған асқынулардың алдын алып, болдырмау мақсатында осы критерийлерге сүйене отырып ерекше күтімді ұйымдастырдық.
Нәтижелері мен талқылау. 1) Қан кету. Егер, отадан кейін науқас қандайда бір физикалық жүктеме түсетіндей дәрежеде қимыл-қозғалыс жасаса немесе белгілі бір іспен айналысса, мұндай жағдайда операция жасалынған жараның орны ашылып сыртқа немесе ішке қан кету жағдайы орын алады. Тіпті аппарат қойылған науқастар ауыр жүктерді көтеруден және ауыр физикалық жаттығуларды жасаудан бас тарту қажет. Мұндай жағдайда науқас ағзасына артық салмақ түсіп қансырауы әбден мүмкін. Сондықтан біз науқастарға жасауға болатын арнайы физикалық жаттығу түрлерін жасап көрсеттік және оларға үйреттік. 2)Тромбоэмболиялық асқынулар. Операциядан кейін ұзақ төсектік режимде жатқанда, созылмалы жүрек қан тамыр жетіспеушілігінде, атеросклероз кезеңінде пайда болуы мүмкін. Сондықтан, осы жағдайларды болдырмау мақсатында біріншіден төсектік қалыпта жатқан науқастың қалпын үнемі ауыстыруын қадағалау, төсектік немесе қатаң төсектік тәртіптегі науқастарға орнынан тұрмай физикалық жаттығулармен айналысуды үйреттік. Екіншіден дұрыс тамақтану режиміне көшу.Арнайы №10 диеталық столды тағайындап, осы тәртіп негізінде тамақтануды қадағаладық.
- Кабель шығу орнына инфекция түсу. Мұндай жағдай көбіне науқастарда шомылу барысында орын алуы мүмкін.Сондықтанда біз науқастарға шомылғанда дұрыс ережені сақтауды түсіндірдік. Жетекші сызықтың денеден шығатын тұсына су тимеуін қадағалаңыз және сол жетекші сызықтың денеден шығатын тұсындағы дәкені алмастырған сәтте ғана жуыныңыз. Бақылаушы жабдық пен батареяларды жетекші сызықты тартпайтындай бірақ судан қауіпсіз қашықтықта ұстаңыз. Құралдарды сүлгіге мұқият орналастыру олардың ваннадан не раковинадан сусып, құламауын қамтамасыз ететін болады. Ваннада не суға түсу кабинасында арнайы кресло не орындыққа отырыңыз немесе жылы су құйылған бассейнді, жұмсақ мата, сорғышты пайдаланыңыз. Әйтпесе ваннадағы кілемше не еденді суламас үшін раковина алдында тұрып, дымқыл сүлгімен сүртініңіз. Шашыңызды жуу үшін ваннадағы су бүркігішті пайдаланыңыз. Суға түсіп болғаннан кейiн, абайсыз тайғанап кетпес үшін аяғыңыздың асты құрғақ екендігіне көз жеткізіңіз.Жетекші сызықтың денеден шығар тұсына ұнтақтарды себуге болмайды.
- Жүрек фибрилляциясы.LVAD құрылғысын пайдаланатын науқастардың көбіне қанның ұйып қалу мүмкіндігін азайтып, насос жұмысына кері әсер көлемін төмендету үшін Coumadin (варфарин) дәрісін қабылдауға кеңес беріледі. Егер сіз Coumadin дәрісін қабылдайтын болсаңыз, өзіңіз пайдаланатын тағам өнімдері мен диеталық қоспалардағы К дәруменінің шектеулі көлемінің болуын қатаң бақылауда ұстаңыз, өйткені аталмыш дәрумен Coumadin дәрісінің жұмысына кері әсер етіп, оның тиімділік көлемін төмендетеді. Өз ағзаңыздағы К дәруменінің көлемін шектеулі деңгейде ұстау үшін төмендегі кеңестерге назар аударыңыз: К дәрумені бар тағамдар көлемін күніне ½ кесеге дейін азайту. Мұнда пісірілген капуста, шпинат, шалқан, мангольд, және қыша секілді жасыл өнімдер жатады. К дәруменінің орташа көлемі бар өнімдерді пайдалануды күніне 1 кесеге дейін 3 мезгілдік уақытқа шақтап пайдалану. Мұнда шикі шпинат, щалқанның жапырағы, салат жапырақтары, брокколи, эндивий, латук және брюссель капустасы жатады (үлесі ½ кесе). Полидәрумендер, шөп қосындылары және К дәруменінің қосындылары бар өнімдерден абай болыңыз. Аталмыш қоспалардың қандай да бір түрін пайдаланбас бұрын дәрігермен ақылдасуын түсіндірдік.
- Анемия. Жүрекке жасалған отадан кейін көп науқастар анемияға ұшырауы мүмкін – бұл жағдайда ағзаңыздың темірдің қажетті көлеміне қанықпауы салдарынан қан көрсеткіштері күрт төмендеуі байқалады. Анемия кезінде науқас өзін шаршаңқы және мүлдем қуатсыз сезінеді. Ер және әйел адамдар қалыпты жағдайда (екіқабат емес, бала емізбейтін және етеккір циклынан тыс) күніне 10 мг дейін темір көлемін қабылдауы тиіс. Темірдің көп көлемі келесі тағам түрлерінде кездеседі: Байытылған және кеңейтілген дән дақылдары. Дақылдардан жасалған таңғы ас түрлерінің бірқатары ересектердің күнделікті темір қажеттілігін толыққанды қамтамасыз етуге мүмкіндік береді (жалпы 100% мюсли және жүзім жаңғақтарын қоса есептегенде). Ет, балық және құс өнімдері, бұршақ және соя бұршағы, шпинат және жапырақты капуста, кептірілген қара өрік, сары өрік және мейіз. Темірдің ағзаға оңай енуіне септігін тигізетін апельсин, грейпфрут, тәтті бұрыш, құлпынай секілді С дәруменінің жоғары көлемі бар өнімдерді міндетті түрде пайдалануын атап өттік.
- Психикалық бұзылулар.Кез-келген отадан алдын науқастардың көпшілігінде психологиялық тұрғыдан қорқыныш, үрей болады. Тіпті көптеген науқастарда психикалық бұзылулар орын алып отадан бас тартып жататын кездеріде кездеседі. Ал, ота жүрекпен байланысты болғанда қорқыныш екі еселенетіні анық. Сондықтанда мұндай жағдайда науқасқа психологиялық тұрғыдан көмек көрсетіп арнайы седативті терапияны күтімге енгіздік.
- Артериялық қысымның жоғарлауы. Артериялық қан қысымы жүрек-қантамыр жүйесі қызметінің негізгі көрсеткіштерінің бірі. Егер адамның дені сау болса, қалыпты артериялық қысыммен қан тамырларында қанның дұрыс айналымы орын алады. Артериялық қысымның физиологиялық нормадан ауытқуы адамға біраз қиындықтар тудырады. Мұндай сырқат дұрыс өмір сүруге кедергі келтіреді және науқастың іс-қимыл әрекеттерін шектейді. Артериялық қысымның жоғарлауы жоғарыда аталған белгілердің салдарынан пайда болады. Сондықтанда қысымды жоғарлатпай, бірқалыпта сақтау үшін біз атап өткен ережелердің барлығын қатаң түрде сақтап, күнделікті өмірде қолдануларын талап еттік және күтімді осы критериилер негізінді аяқтадық.
Қорытынды. Біздің аурухана мейірбикелерімен бірге ұйымдастырған күтімнің арқасында науқастардың отадан кейінгі өмір сапасы жақсарды. Дұрыс тамақтану және диеталық столды күнделікті режимге айналдыру арқасында артық салмағы бар науқастардың 25%-ы артық салмақтан арылды. Отадан кейін суға түсуге үрейленіп жүрген науқастар, біз үйреткен ережелер бойынша душ, ванна қабылдап 95% қатысушылардың өзін-өзі сезінуі жақсарды. Физикалық активтіліктен қатаң төсектік тәртіпте жатқан науқастардың жатқан ағзасы біршама белсенді әрекетке көшті, ал төсектік тәртіптегі науқастардың ағзасы күш жинап, қалпына келе бастады. Ал 90% науқастар медицина қызметкелері мен жақындарының қолдауы арқасында және мейірбикелердің аппарат жайлы толық мәлімет беріп науқастарға жиі түсіндіру жұмыстарын жүргізуі нәтижесінде отадан кейін ұзақ өмір сүре алмаймын немесе аппарат кез-келген уақытта тоқтап қалуы мүмкін деген сияқты сан түрлі қорқыныштарынан кішкене болсада арылды. Анемиясы бар науқастарға рационға темір препараты бар тағамдарды енгізудің арқасында біршама нәтижеге қол жеткіздік.
Әдебиеттер
- Жангирова А.Д. «Ұлттық ғылыми кардиохирургия» орталығы, Астана қаласы. «Heart Magazine Kazakhstan №1», «LVAD аппараты орнатылған науқастар» 23-25бет. 2014 ж.
- Сақтағанова А.А. «Мейірбике ісі».-2016 жыл. Мейірбикелік істегі қарым-қатынас 9-10бет.
- Асимов М.А., Нұрмағамбетова С.А., Игнатьев Ю.В. Коммуникативтік дағдылар. Оқулық. Алматы, 2009, - 134 б
- Кулимова Л.Т. Коммуникация негіздері. Оқу әдістемелік құрал. Қарағанды, 2012, - 66-67, - 74 б.
- Thompson K. Dhesi P. Nguyen D. Czer L. Moriguchi J, Schwarz E.Evaluation of the HeartMate II™ left ventricular assist device in obese heart failure patients: effects on weight loss. Ann Transplant. 16.04.2011: 63-67.
- Raymond AL, Kfoury AG, Bishop CJ, Davis ES, Goebel KM, Stoker S,Selzman CH. Clayson SE, Smith H. Cowley CG, Alharethi R. Budge D, Reid BB. Obesity and left ventricular assist device driveline exit site infection. ASAIO J.2010:56:57-60
- Dang NC. Topkara VK, Mercando M. Kay J. Kruger KH. Aboodi MS. О/. MC.Naka Y. Right heart failure after left ventricular assist device implantation in patients with chronic congestive heart failure. J Heart Lung Transplant. 2006:25:1-6.
- Kavarana M, Pessin-Minsley M. Urtecho J. Catanese K, Flannery M, Oz M. Naka Y.Right ventricular dysfunction and organ failure in left ventricular assist device recipients: a continuing problem. Ann Thorac Surg. 2006;73:745-750.
- Morgan J. John R. Lee B. Oz M, Naka Y. Is severe right ventricular failure in left ventricular assist device recipients a risk factor for unsuccessful bridging to transplant and post-transplant mortality. Ann Thorac Surg. 2004:77:859-863.