Артериалды гипертензия ағымының артық салмақ қосарланған науқастардағы ерекшеліктері

Түйін

Артериалды гипертония (АГ) ағымының және семіздік қосарланған науқастардағы ерекшеліктері анықтау үшін салыстырмалы тәуліктік артериалды қан қысымы (АҚҚ) мониторингінің өзгерістерін сараптау жүргізілді. АГ және семіздік қосарланған науқастарда диастолалық АҚҚ жүктеме маркерлерінің, сонымен қатар оның күндізгі және түнгі уақыттағы вариабельділігі жоғарылағаны анықталды. Зерттеуге алынған контигенттегі жүктеме индекстерінің жоғарылауының болжамдық құндылығы анықталды.

Кілт сөздер: артериялық қысымды, тәуліктік, мониторинг, артериалды гипертония, семіздік, маркер, қауіп, факторлар.

Дүниежүзілік денсаулық сақтау эксперттерінің мәліметтеріне сүйенетін болсақ, АГ таралымы жоғары аурулардың қатарында бірінші орынға ие болып отыр [1]. Планетамыздың әрбір үшінші тұрғыны жоғары артериалды қан қысымынан зардап шегеді (World health statistics — 2012) мүгедектік және жүрек- қантамыр жолдары патологиясы өлім қатерінің үлкен қауіпін туғызады. ҚР-ның «ҚР ДС медициналық статистика орталығының» және Мемлекеттік комитеттің 2017 жылғы статистикасы бойынша, қантамыр жүйесі аурулары таралымы бойынша бірінші орынды алып тұр. 100 мың тұрғынға шаққанда 179,8 құрайды. Ең жоғарғы көрсеткішті Қарағанды (379,7) мен Ақмола (269,3) облысы алып отыр [1,2]. Мемлекетіміз үшін аса қауіпті деп саналатыны ер кісілер арасында аурудың тым жасаруынан өлім санының жоғарылауы. Фремингемск зерттеуі бойынша, қантамыр жүйесі ауруының сонымен қатар АГ үшін ең негізгі қауіпі тәуекелдік факторы – семіздік [1].

Артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу (АҚТМ)- артериалды гипертониямен ауыратын науқастарды бақылауға арналған, Халықаралық және Ұлттық нұсқаулықтарға енгізілген негізгі зерттеу әдістерінің бірі, қан қысымының өзгеруінің әр түрлілігін бағалауға мүмкіндік береді. Бұл әдістің болжамдық тұрғыдан өте құндылығы АГ бойынша Еуропалық одақ (ESH) және кардиологтардың Еуропалық одағында АГ диагностикасы мен емі нұсқаулығында өзіндік орынға ие. Соымен қатар ескеретін жәйт, АҚТМ клиникалық және болжамдық мәні қосымша параметрлері, вариабельділік, АҚ таңғы көтерілуі, гипертензия индекс уақыты, артериалды ригидтілік тәуліктік индекс секілді қазіргі таңда да толық зерттеуге ие болмаған және зерттеуді қажет етеді [3,4]. Артериалды гипертония (АГ) ағымының және семіздік қосарланған науқастардағы ерекшеліктері анықтау үшін салыстырмалы тәуліктік артериалды қан қысымы (АҚҚ) мониторингінің өзгерістерін сараптау жүргізілді. АГ және семіздік қосарланған науқастарда диастолалық АҚҚ жүктеме маркерлерінің, сонымен қатар оның күндізгі және түнгі уақыттағы вариабельділігі жоғарылағаны анықталды. Зерттеуге алынған контигенттегі жүктеме индекстерінің жоғарылауының болжамдық құндылығы анықталды. АҚ тәуліктік ырғағын бағалауда таңғы уақыттағы индекс биологиялық ырғақтың non-dipper типіне сәйкес келетіні, яғни, жүрек-қантамыр жүйесі үшін қолайсыз жағдайлардың дамуының белгісі екені анықталды.

Зерттеу мақсаты - Артериалды гипертония (АГ) ағымының және семіздік қосарланған науқастардағы ерекшеліктері анықтау үшін салыстырмалы тәуліктік артериалды қан қысымы (АҚҚ) мониторингінің өзгерістерін сараптау жүргізү.

Материалдар мен әдістер. ESH және ESC критерияларына сәйкес АГ бойынша тексерілген 38 және 75 жас аралығындағы (25 ер; 31 әйел) антигипертензивті терапия қолданатын 56 науқастың амбулаториялық картасына зерттеу жүргізілді. Барлық пациенттерге артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу жүргізілді. ESH және ESC критерияларына сәйкес АГ бойынша тексерілген 38 және 75 жас аралығындағы (25 ер; 31 әйел) антигипертензивті терапия қолданатын 56 науқастың амбулаториялық картасына зерттеу жүргізілді. Барлық науқастарға артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу жүргізілді. Науқастарды 2 топқа бөлдік: бірінші топқа қалыпты дене салмағымен, (n- 27) оның ішінде ерлер 12, әйелдер 15 орта жас мөлшері 64 (46,0; 71,0), орта ДСИ (дене салмақ индексі- Кетле индексі) 22 (6,0;18,0) кг/м²; екінші топқа – АГ және семіздік ІІ-ІІІ дәрежедегі (n-29); оның ішінде ерлер 13, әйелдер 16, орта жас мөлшері 55 (40,0; 66,0) ДСИ 38,7 (36,3; 40,1) кг/м². Науқастарға АҚТМ 24 сағат ішінде 15 минуттық интервалмен күндіз және орнатылған өлщемдерді қоспағанда 30 минут түнгі уақытта жүргізілді. Жалпыға ортақ мынандай көрсеткіштер зерттелді.

Зерттеуге алынған көрсеткіштер 24 сағат ішіндегі систолалық және диастолалық қысым (САҚ және ДАҚ); САҚ және ДАҚ индекс уақыты (ИУСАҚ; ИУДАҚ); САҚ және ДАҚ жүктемесінің индекс алаңы (ИАСАҚ және ИАДАҚ); қалыпты ИА жүктемесінің, зерттеу уақытына сәйкес ИА арақатынасы (ҚИАСАҚ және ҚИАДАҚ); Түнгі және күндізгі уақыттағы САҚ және ДАҚ вариабельділігі (ВАРСАҚ (Т) және ВАРДАҚ (К); Пульстік АҚ (ПАҚ); САҚ және ДАҚ таңертеңгілік биіктігі (ТБСАҚ; ТБДАҚ); Таңертеңгілік САҚ және ДАҚ биіктігінің жылдамдығы (ТБЖСАҚ; ТБЖДАҚ); АҚ жылдамдық өзгерісі (ЖӨАҚ); АҚ үш реттік өнімі; Жүректің жиырылу жылдамдығы (ЖЖЖ) орташа мөлшерін алдық.

Статистикалық зерттеуді арнайы компьютерлік статистикалық программаларды сараптауға арналған Statistica 6.1 жинақтамасымен жүргіздік.

Нәтижелер мен талқылау. Біздің зерттеуіміз бойынша, САҚ қалыпты дене салмағы АГ науқастарда барлық өлшем барсында қалыпты шекті көрсетіп отырды 127 (117;138,5). АГ семіздікпен қосарланған науқастарда, жоғарғы тенденция байқалды, әйтсе де топтар арасында статистикалық тұрғыдан айырмашылықтар анықталмады (р-0,68), дәл осы көрсеткіштің семіздік қосарланған топта жоғары тендециясы байқалды. ДАҚ дәрежесі барлық топта қалыпты шектен асқан жоқ. Бәрімізге белгілі, АҚ орта тәуліктік мөлшерін анықтау артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу аса бағалы болжамдық көрсеткіші, АГ науқастардағы нысана ағзаларының зақымдану дәрежесін корреляциялай отырып, оның микро және макроальбуминкриямен, қан плазмасындағы креатинин деңгейімен, тостағанша фильтрация жылдамдығымен, сол қарынша миокард массасымен, оның функциясы бұзылуымен, ретинопатия ауырлығымен байланысы бар екені дәлелденді [1,5,6]. Зерттеу барысында, АҚ өлшеудің орта тәуліктік мәнін анықтау дәрігер қабылдауынан бөлек өлшеуде аурумен және өліммен тығыз байланысты екені анықталды. Түнгі уақыттағы АҚ жүрек – қантамыр жүйесінің апаты үшін маңызды предиктор. Бұл негіздеме популяцияның барлығына бірдей, яғни, жынысына, жасына, анамнезіндегі медикаментозды емдерге, науқастың қауіп қатер тобына байланыссыз жүргізілді [7.8]. Қажетті заңдылықтар артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу басқа да көрсеткіштерімен белгіленді. Біз бағалаған индекстер «қысым жүктемесі», АГ және семіздік қосарланған науқастардағы УИ, ИА, ТКИА ( 1 кесте).

1-ші Кесте - «Қысым жүктемесі» АГ науқастардың әртүрлі топтағы индексі

Ескерту: N —ұлттық жобаларды талдаудан алынған және орташа мәндерден алынған стандарттар АҚТМ бойынша практикалық зерттеулер;* p —бірінші топтағы көрсеткішпен салыстырғанда;**р-екінші топтағы көрсеткіштермен салыстырғанда

Бір-бірін толықтыратын осы мәндер нысана ағзаларына гипербарикалық жүктемені бағалау үшін қан қысымы орташа мәндерінен дәлірек мүмкіндік береді. ИУ 100% -ға жақын қан қысымы кезінде ақпараттық мазмұнды жоғалтады («қанықтыру әсері»). Сол уақытта, ИА ақпараттылыққа ие, ИАДАҚ жоғары көрсеткіш көрсетіп отыр, ИА жоғары сезімталдық көрсеткіші ұйқы және сергу қалпында жоғалуына байланысты, ТИАДАҚ есепке алдық. Ал, систолалық көрсеткіштер екі топта да ерекшеліктерге ие болмады. Бұл үшін ерекше жағдайға ТИА аламыз. Артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу көрсеткіштерін зерттеуде, ИАДАҚ секілді, статистикасы сарапталды; 2 топта - 39,5 (4,8; 70,1) мм.сын.бағ.; бірінші топпен салыстырғанда- 10,7 (1,8; 31,4) мм. сын.бағ жоғары (p = 0,01). Статистикалық тұрғыдан айырмашылық ТИАДАҚ бағалауда анықталды: бірінші топта 7 (3; 11) анық төмен, екінші топта 31 (10;33) (p = 0,01). Статистикалық тұрғыдан ИУДАҚ жоғары жиілікті көрсеткіште айырмашылықтар анықталмады. ИУСАҚ, ИАСАҚ, ТИАСАҚ көрсеткіштері бойынша статистикалық айырмашылықтар өзара анықталмады. Дегенменде, АГ семіздік қосарланған топта ИУСАҚ жоғарылауымен жүріп отырды. Көрсеткіш мониторинг уақыты бойынша бірінші топта 24,1 (5,2; 63,2) %; екінші топта 36,4 (18,2;40,4) % (р = 0,71). Индекстердің корреляциялық байланысы «Қысым жүктемесі» миокард массасының индексіне, сол қарыншаның диастолалық функциясына, сол жүрекше мөлшеріне де тығыз байланысты екені анықталды. Фремингемс зерттеулеріне сүйенетін болсақ, САҚ және ДАҚ науқас жасына сәйкес үлкен болжамдық маңызға ие. 50 жасқа дейін ДАҚ- САҚ пен салыстырғанда, ЖИА үшін нағыз предиктор. MRC зерттеу көрсеткіштері ДАҚ дәрежесі инсульт үшін нақты тікелей қауіп екенін дәлелдейді, сонымен қатар ЖИА үшін кері байланыс мінездемесін жүктейді [4,6,7]. Артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу топ аралық зерттеу көрсеткіштері АҚЖӨ науқастар арасындағы статистикалық мән айырмашылықтары анықталды 2-і кесте.

2-ші Кесте - Артериялық қысым өзгерісінің таңғы уақыттағы динамикасы

Ескерту: N —ұлттық жобаларды талдаудан алынған және орташа мәндерден алынған стандарттар АҚТМ бойынша практикалық зерттеулер;* p —бірінші топтағы көрсеткішпен салыстырғанда;**р-екінші топтағы көрсеткіштермен салыстырғанда

АГ семіздікпен — 398×10 3 (257×10 3 ; 1634×10 3 ) АГ өалыпты дене салмақтағы топпен салыстырғанда— 206×10 3 (161×10 3 ; 306×10 3 ) (р = 0,01). Болжамдық АҚЖӨ толық зерттеуге мұқтаж, десе де оның тәуліктік динамика және жүрек- қантамырлық жиіліук сәйкестігі анықталады. ТБСАҚ екі топтада жоғары мәнге ие болды. Мах көрсеткіш АГ артық салмақ қосарланған топта болғанмен де р-0,44 статистикалық мәнінде айтарлықтай айырмашылық байқалмады. ТБДАҚ қалыпты мәнді АГ қалыпты дене салмақтағы науқастар тобында болғанымен, р-0,12 нақты топ аралық айырмашылық анықталмады. САҚ және ДАҚ вариабельділігі болжам үшін нысана ағзаларының зақымдануында тәуелсіз фактор екені белгілі.

АҚ вариабельділік зерттеу көрсеткіштері АГ науқастарда семіздік дәрежесіне тәуелді екенін, ВАРСАҚ (К) және ВАРСАҚ (Т) топ аралық бағалауда статистикалық айырмашылық анықталмағанын дәлелдейді (р = 0,68). Сонымен қатар, ВАРДАҚ (К) дәрежесі статистикалық тұрғыдан алғанда семіздік қосарланған топта 18 (12; 21) мм.сын.бағ. (р = 0,03), қалыпты дене салмағындағы науқастармен салыстырғанда 12 (10; 15) мм.сын.бағ. айқын жоғары мәнге ие болды. ВАРДАҚ (Т) мәні бірінші топта қалыпты шекті көрсетсе 9 (6; 13) мм.сын.бағ., екінші топпен 17,8 (13; 20,2) мм.сын.бағ. (*p = 0,04,**р = 0,01) статистикалық тұрғыдан салыстырған айқын төмен мәнге ие.

Соңғы он жылдықтың зерттеу мәліметтеріне сүйнетін болсақ, жоғары пульстік қан қысымы жүрек- қантамыр жүйесі үшін асқынулардың дамуын анықтау, клиникаға дейінгі жүрек- қантамыр маркерлік диагностикасы. ESH эксперттерімен 2007 жылы ұсынылған . Алғаш рет анықталған жоғары ПАҚ АГ егде жастағылар үшін қолайсыз болжам факторы. Біздің статистикалық зерттеуімізде мәндік ПАҚ айырмашылықтары топтарда белгіленбеген. Сонымен қатар, ПАҚ-пен тікелей корреляциялық байланыс бақыланды науқас жасына қарай (r=0,53;p<0,05), СЖЖ дәрежесі (r=0,34;p<0,05); анамнезінде 2-типті қант диабеті бар науқастар (r=0,31;p<0,05).

Осындай көрсеткіштермен ТАҚМ арасында, ПАҚ және САҚ (r=0,69;p<0,05), ИУСАҚ (r=0,53;p<0,05); ТИУСАҚ (r=0,56p<0,05), ВАРСАҚ (r=0,53;p<0,05), нағыз корреляциялық байланыс анықталды. АҚ тәуліктік ырғағын бағалауда таңғы уақыттағы индекс биологиялық ырғақтың nondipper типіне АГ артық салмақ қосарланған топқа сәйкес келетіні, яғни, жүрек-қантамыр жүйесі үшін қолайсыз жағдайлардың дамуының белгісі екені анықталды. Бұл өз кезегінде циркадты ырғақтың dipper-типіне сәйкес топтардағы науқастардың толықтай азайып жатқандығының, сонымен қатар нысана ағзаларының зақымдануының жоғарғы қауіп қатер факторы екенінің және мұндай науқастарда церебральді қантамырлық апаттардың даму барысы жоғарылығымен түсіндіріледі. Аспаптық диагностиканың заманауи ерекшеліктерін қолданумен артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу параметрлерін зерттеу ерекшеліктері алгоритмдерді жетілдіру тұрғысынан, АГ науқастардың индивидуальді емі үшін өзекті болып саналады.

Биологиялық циркадты ырғақтарды талдау бірінші топтағы науқастармен салыстырғанда семіздікпен ауыратын гипертониялық топтағы науқастарда айтарлықтай басым екенін көрсетті. Артериалды қысымдағы циркадты ырғақтардың дене салмағы индексіне сәйкес типтерге бөлінуі: түрлі- түсті квадраттар-over-dipper, - night-peaker, - nondipper, - dipper. Бұл өз кезегінде циркадты ырғақтың dipper- типіне сәйкес топтардағы науқастардың толықтай азайып жатқандығының, сонымен қатар нысана ағзаларының зақымдануының жоғарғы қауіп қатер факторы екенінің және мұндай науқастарда церебральді қантамырлық катастрофалардың даму барысы жоғарылығымен түсіндіріледі. Артериялық қан қысымын соңғы инструментальді диагностика жасау, өз кезегінде тәуліктік мониторинг жүргізу өте актуалды. Яғни, әр науқас үшін индивидуальді ем тағайындауға себепкер, сонымен қатар аурудың болжамымен, емнің патогенетикалық тұрғыдан тағайындалуына негіз болады.

Орта тәуліктік САҚ деңгейі жоғарылауы АГ және семіздік қосарланған топта жоғары екені анықталды. Орта тәуліктік АҚ деңгейі артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу үшін аса маңызды болжамдық көрсеткіш, нысана ағзаларының зақымдану деңгейін АГ науқастарда корреляциялау жасай тұрып. Оның микро және макроальбуминуриямен, қан плазмасындағы креатинин деңгейімен, тостағанша фильтрация жылдамдығымен, сол қарынша миокард массасымен, оның функциясы бұзылуымен, ретинопатия ауырлығымен байланысы бар екені дәлелденді. Артериялық қысымды тәуліктік мониторингтеу көрсеткіштерінің АГ семіздік қосарланған топтағы ерекшеліктері оның күндізгі және түнгі уақыттардағы вариабельділігі. Түнгі АҚ, жүрек- қантамыр жүйесі үшін маңызды предиктор ретінде белгіленіп алынды. АҚ таңертеңгілік уақыттағы көрсеткіштері, АГ артық салмақ қосарланған науқастарда қалыпты дене салмақтағы науқастармен салыстырғанда индекс мәндері «қолайсыз» деген көрсеткіштерді негіздеді. АГ семіздік қосарланған топта ИАСАҚ жоғарылауын көрсетті ( индекс «қысым жүктемесі»). Қазіргі уақытта, «қысым жүктемесі» миокард масса, СҚ диастолалық функциясы, сол жүрекше мөлшері индексімен тығыз корреляциондық байланыс бары дәлелденген. Бұл көрсеткіштер жүрек- қантамыр жүйесі үшін апатының дамуының қауіп қатер факторы.

Қорытынды:

1. Орта тәуліктік САҚ мәні АГ қалыпты дене салмағындағы, антигипертензивті препарат қабылдайтын науқастарда қалыпты шектен асқан жоқ. Бірақ, дәл осы параметрлермен артық салмақ қосарланған науқастарда орта тәуліктік САҚ, науқас жасына және ауру анамнезінің ұзақтығына сәйкес ауытқуларды көрсетті:
2. АҚТМЖ параметрлері АГ артық салмақ қосарланған науқастарда статистикалық тұрғыдан жоғары көрсеткішке ие болды. ИУ, ТИА және ДАҚ, және оның күндізгі және түнгі вариабельдік көрсеткіштері.
3. АҚ таңертеңгілік уақыттағы көрсеткіштері, АГ артық салмақ қосарланған науқастарда қалыпты дене салмақтағы науқастармен салыстырғанда индекс мәндері «Қолайсыз» деген көрсеткіштерді негіздеді.
4. АГ артық салмақ қосарланған науқастарда тәуліктік циркадты режим көрсеткіштер non-dipper тобына сәйкес келеді. Ол өз кезегінде нысана ағзаларының зақымдануының жоғарғы қауіп қатер тобымен жүрек-қантамыр жүйесі үшін үлкен катастрофалық контигентке ие.

Әдебиеттер

1. Чазова И. Е. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии. (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова //Consilium medica (прил.).— 2007.— № 1.— С. 18–26.
2. ҚР-ның «ҚР ДС медициналық статистика орталығының» және Мемлекеттік комитеттің 2017 жылғы статистикасы
3. Кобалова Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению / Ж. Д. Кобалова,Ю. В. Котовская, В. С. Моисеев.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.— 864 с.
4. Сиренко Ю. Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии / Ю. Н. Сиренко.— Донецк: Изд. Заславский А. Ю., 2011.— 288 с.
5. Дзяк Г. В. Суточное мониторирование артериального давления / Г. В. Дзяк, Т. В. Колесник, Ю. Н. Погорецкий.— Днепропетровск: ДГМА, 2005.— 200 с.
6. Ambulatory Blood Pressure Monitoring as the reference standard for diagnosis of hypertension and assessment of vascular risk in adults / R. C. Hermida, M. H. Smolensky, D. E. Ayala, F. Portaluppi // Chronobiol. Int.—2015.— № 32 (10).— Р. 1329–1342.
7. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. of Hypertension.— 2013.—№ 31 (7).— Р. 1281–1357.