Балалардың сал ауруын емдеудегі медицинаның соңғы жетістіктері

Түйін

Соңғы 40 жыл ішінде бүкіл әлемде сал ауруы диагнозымен туған балалардың саны артып келеді. Егер АҚШ-та, ресми статистикаға сәйкес, 1000 жаңа туған нәрестеде сал ауруының 1-2 жағдайы байқалса, Ресей Федерациясында бұл көрсеткіш 1000 нәрестеге 4-6 және одан көп жағдайға жетуі мүмкін. Ал Қазақстанда бүгінгі таңда церебральді сал ауруы диагнозы қойылған 19 мыңнан астам бала бар. Бұл жағдай 2015 жылдың 1 қаңтарында осы диагнозбен тіркелген балалардың санынан 7%-ға артық. Қазіргі таңда бүл көрсеткіштерді азайту және сал ауруын емдеу медицина саласының көкейкесті мәселелерінен бірі болып табылады. Бұл мақалада біз церебральды сал ауруын емдеудің заманауи тәсілдері туралы сөз қозғайтын боламыз. Сонымен қатар, мүмкіндіктері шектеулі балалар мәселелерін шешу және әлеуметтік жағдайын жақсартудағы мемлекетіміздің әлеуметтік саясатының басым бағыттарын қарастырамыз.

Кілт сөздер: балалардың сал ауруы, емдеу ісі, заманауи тәсілдер.

Балалалар церебральді сал ауруы соңғы жылдары ең кең таралған аурулардың бірі болып отыр. Балалар церебральді сал ауруы шала дамудың немесе онтогенезде мидың зақымдануынан пайда болады.

Балалар церебральді сал ауруының ең негізгі синдромдарының бірі – қимыл-қозғалыс бұзылыстары. Жүйке жүйесінің зақымдануының ауырлығына және оның локализациясына байланысты моторлық бұзылыстардың әртүрлі түрлері қалыптасады.

Балалар церебральді сал ауруын зерттеудің негізін салушы ағылшын дәрігері, хирург – ортопет В. Литтл болып саналады. Ол ХІХ ғасырдың соңында аурудың клиникалық көрінісін сипаттап, оны туу кезіндегі қиындықтармен және нәрестенің шала дүниеге келуі немесе асфексиямен байланыстырды. В. Литтл аяқтың бұлшықеттерінің тонустарының жоғарылығына зейін аударды. Соңынан қолдың бұлшықеттерінің гипертониясының жағдайына сипаттама берді.

Онтогенездің ерте кезеңінде мидың қалыптасуының зақымдануы бірқатар жағымсыз ықпалдарыдың салдарынан болуы мүмкін. Әсіресе жүктілік және туу кезіндегі зиянды факторларға көңіл ерекше бөлінді. Зиянды факторлардың ықпалы мен церебральді сал ауруының пайда болуы арасындағы біржақты байланысты анықтау әрдайым мүмкін болмайды.

Егер церебральді сал ауруымен 100 бала ауырса, оның 30-ы - құрсақта, 60-ы туу кезінде, 10-ы - дүниеге келгеннен кейінгі кезеңде пайда болады (Л.О. Бодалян, Л.Т.Журба, Н.М.Всеволожская)[1].

Церебральды сал ауруы кезінде көмек көрсетудің негізгі принциптері емдеудің ерте басталуы, оңалту кезеңдерінің үздіксіздігі мен сабақтастығы болып табылады. Көмек көрсету баланың қажеттіліктерін ескере отырып және отбасының оны тұрақты оңалту мен әлеуметтік бейімдеуге міндетті түрде қатысуын ескере отырып, дәрігерлер, педагогтар, психологтар, логопедтер және әлеуметтік бейіндегі мамандар тобының жұмысын білдіреді.

Терапияның мақсаты – жүйке жүйесінің икемділік принциптеріне негізделген, баланың қазіргі ақауға оңтайлы бейімделуіне қол жеткізе отырып, функционалдық бұзылуларды уақтылы өтеу, екінші рет бұзылулар мен аурудың әлеуметтік салдарын азайту. Дамып келе жатқан жүйке жүйесінің икемділігінің арқасында жоғалған функциялардың белгілі бір орнын толтыру мүмкін[2].

Біз енді негізгі бөлімде церебральды сал ауруын емдеудің заманауи тәсілдерін қарастыратын боламыз.

Негізгі бөлім

Л.Коман., В.Смит., Ж.Шилт «Cerebral palsy. Lancet» атты мақаласында - церебральді сал ауруы - бұл қимыл-қозғалыс бұзылыстары мен күйзеліске ұшыраған синдромдардың кешені деп тұжырымдайды. Ол жемістерде немесе нәрестелерде мидың дамуы кезінде non-progressive кедергілер ретінде тіркелген[3].

М.Айсен, М.Бах өз зерттеулерінде церебральды сал ауруы когнитивті, коммуникативтік және сенсорлық қабылдаулардың бұзылуымен, эпилепсиямен, мінез-құлық ауытқуларымен немесе осы белгілердің үйлесуімен жүреді деп көрсетеді[4,5].

Л.Дюлей церебральды сал ауруымен ауыратын балаларды емдеу мақсаты ең жақсы функционалдық қимыл, тілдік және зияткерлік мәртебесіне қол жеткізу, олардың өмір сүруін жақсарту және қоғамға кірігуін жақсарту болып табылатындығын тұжырымдады[6].

А.Тильтон және Р.Хайнес өз еңбектерінде церебральды сал ауруымен ауыратын балаларды емдеудің әртүрлі әдістері мен әдістемелерін кешенді қолдану қажеттігін сипаттады[7,8]. Басқару нұсқаларына физиотерапия, еңбек терапиясы және логопедия, ортопедия, аппараттық-көмекші әдістер, фармакологиялық араласу, сондай-ақ ортопедиялық және нейрохирургиялық процедуралар кіреді деп тұжырымдады.

Ғалымдардың зерттеу нәтижелері арқылы, 3 жалпы терапия емдеудің негізгі көзіне айналды: botulinum токсин, шектеулі-қозғалыс терапия (CIMT), және ине шаншу. Ботулиникалық токсин әдетте спастикалық және дистонияны азайту үшін және церебральды параличпен балалардың бірқатар қозғалысы мен функцияларын жақсарту үшін қолданылады.

Pin T, Dyke P, Chan M. «The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy» атты еңбегінде акупунктура әдетте Азияда қолданылады және ми қыртысын және перифериялық нервтерді ынталандырады, қалыпты өмірге оралу үшін бұлшықет кернеуінің төмендеуін тудырады деп көрсетеді[9].

Церебральды сал ауруы баланың өмірінің алғашқы күнінен бастап үздіксіз, күнделікті оңалтуды талап етеді.

• қозғалуды қамтамасыз ету, қалыпты және күнделікті қозғалыс белсенділігін қолдау;
• коммуникацияны қамтамасыз ету;
• ілеспелі ауруларды емдеу;
• пациенттің және оның отбасы мүшелерінің өмір сүру сапасын қамтамасыз етумен баланы күту.

Физикалық тұрғыдан оңалту әдістері массаж, емдік гимнастика, аппараттық кинезиотерапия, арнайы тренажерларды ("Локомат" – жүру дағдыларын қалыптастыру үшін және аяқ-қол функциясын қалыптастыру үшін "Армео") пайдалануды қамтиды. Емдік гимнастика (әсіресе өмірінің алғашқы жылдарында) патологиялық рефлекстерді тежеуге және физиологиялық қозғалыстарды белсендіруге негізделген әдістермен (Войта, Бобат әдістемелері) толықтырылады.

Жоғары жаста проприцептивті афферентацияны қалыпқа келтіру үшін (динамикалық проприоцептивті түзету әдісі) тірек-қозғалыс аппаратына позаны және мөлшерленген жүктемені түзету мақсатында арнайы костюмдер ("Адели", "Гравистат", "Атлант") қолданылады. Физиотерапиялық әдістер қолданылады (балшық аппликациясы, парафин, озокерит, электростимуляция, дәрілік заттармен электрофорез, су емшаралары).

Емнің балама әдістеріне акупунктура мен иглорефлексотерапия, мануальды терапия мен

Остеопатия, иппотерапия мен дельфинотерапия, йога жатады, алайда осы әдістемелердің тиімділігі мен қауіпсіздігін дұрыс бағалау әлі күнге дейін жоқ. Хирургиялық әдістер церебральды параличпен емделушілердің функционалдық қабілетін қалпына келтіру және сақтауда маңызды рөл атқарады.

Аурудың ерте сатысында (төрт айға дейін) диагноз әрдайым айқын емес, алайда церебральды салдың даму қаупі факторларының болуы баланы бақылауға көрсеткіш болып табылады. Жаңа туған нәрестелерге перзентханада, 2 кезеңде (балалар ауруханаларының мамандандырылған бөлімшелерінде) және 3 кезеңде (балалар емханалары жанындағы амбулаториялық) көмек көрсетіледі. Баланың емдеу мекемесінде үздіксіз болуының ұзақтығы қозғалыс бұзылуының ауырлығына және ілеспелі патологияға байланысты. Қалпына келтіру емінің қосымша кезеңі балаларды санаторлық бейінді мекемелерге жіберу болып табылады. Медициналық мекеме жағдайында кешенді қалпына келтіру емдеу курстарын өткізу, сондай-ақ үй жағдайында ұсыныстарды орындау маңызды болып табылады. Бұлшықет тонусын төмендету көптеген оңалту әдістерінің негізгі міндеттерінің бірі болып табылады. Алайда, бұлшықет тонусы пациенттің орын ауыстыруы кезінде тірек рөл атқарады және оның төмендеуі жаңа функционалдық мүмкіндіктерді сатып алуға барынша аз әсер ете отырып және негізінен аяқ-қолдың қозғалу бұзылыстарының физикалық оңалтуына қосымша ретінде пайдаланыла отырып, қозғалыс функциясын жақсартуға әрдайым әкеп соқпайды.

Спастикалықты төмендету оңалтудың функционалдық әдістерін талап ететін функционалдық белсенділікті арттыруға тек алғашқы қадам болып табылады, ал қозғалыс функцияларын қалпына келтіруге ғана бағытталған тұжырымдама ескірген болып саналады. Терапия екпіні қимылдарға оқыту шеңберінде функционалдық сипаттамаларды жоғарылатуға қозғалыс тапшылығын өтеу мақсатында спастикалықты бақылаудан және бұлшық еттерін нығайтудан, міндет-бағдарлы тәсілдеумен қозғалысты басқаруды жақсартудан және функционалдық Тәуелсіздік пен пациенттің жақсы өмір сүру сапасына қол жеткізу мақсатында. Емдеудің міндетті элементі-бұл спастикалық түрі бойынша бұлшық ет тонусының өзгеруімен сүйемелденбейтін церебральды параличті оңалтудың басым әдісі болып табылады.

БЦП бар балаларды емдеуде Германия клиникалары үлкен жетістіктерге жетті. Бұл елде ең заманауи ортопедиялық, оңалту, хирургиялық және дәрі-дәрмектік әдістемелерді біріктіретін тірек- қимыл аппаратының дисфункцияларын түзетуге бағытталған осы ауруды емдеуге кешенді тәсіл қолданылады.

Германияда БЦП емдеуде ұрықтық және эмбрионалды жасушаларды трансплантациялау сияқты прогрессивті емдеу әдісін қолдануды көздейді.

Германия клиникаларында тірек-қимыл аппаратының дисфункциясын тиімді түзетуге бағытталған ерекше әдіс әзірленді және табысты қолданылады. Бұл әдістеменің негізінде физиотерапиялық процедуралардың кең спектрі жатыр. Олардың қатарына акупунктура, мануальды терапия, рефлексотерапия кіреді. Бірнеше әдістемелерді бір мезгілде пайдалану олардың емдік әсерін өзара күшейтеді. Бұл әдіс синергиялық Рефлексотерапия деп аталады, ол кез-келген ауырлық дәрежесі кезінде БЦП ауруымен ауыратын науқастарды емдеуде өзін табысты көрсете білді.

Қытайда БЦП бар балаларды емдеу әрекеттері ресейліктер мен көптеген еуропа елдерінің тұрғындары үшін танымал болып табылады. Мұның себебі-Қытай медиктерінің аурудың диагностикасы мен осындай ауруларды емдеуге деген ерекше көзқарастарында.

Дәстүрлі Қытай Медицина Орталығы дәрігерлерінің кәсібилігіне ешкіт күмәнданбайды. Барлық манипуляциялар ең жоғары деңгейде жүргізіледі, диагностика мен емдеу үшін заманауи медициналық жабдықтар қолданылады. Қытай медицина дәстүрлерімен бірге бұл көптеген жағдайларда ең қиын жағдайларда да емдеу өте жақсы әсер береді.

Емдеу курсына кіреді: - ине шаншу (акупунктура); - импульсті ине шаншу; - рефлексотерапия; - шөптермен аппликация, жылыту; - минералды суы және ерекше шөптері бар Тибет ванналары;

• туйн массажы; - тиімді аппаратотерапия.

Синчэн қаласындағы дәстүрлі қытай медицинасының орталығында қолданылатын әдістемелердің жоғары тиімділігі Қытайдың осы мекемесінде БЦП емдеу курсынан өткен балалардың ата-аналарының көптеген ризашылықтарын растайды.

Израиль бала церебральды параличінің күрделі түрлерін емдеуге арналған жеке бағдарламаларды әзірлеуде алдыңғы орынды иеленеді. Дәрігерлердің кәсібилігі мен үлкен тәжірибесі медициналық мекемені таңдауда жетекші рөл атқарады, сондықтан Израиль клиникалары церебральды сал ауруымен аурыған балалардың ата-аналарының арасында танымал болып келеді.

Израильдің жетекші клиникаларында аурудың толық суретін анықтау үшін ең заманауи медициналық технологиялар қолданылады:

• науқастарға мидың жай-күйін зерттеуге мүмкіндік беретін магниттік-резонанстық томография жүргізіледі, зерттеу нәтижелерін талдаумен мамандар тобы айналысады, бұл қате диагноз қоюды болдырмайды, нақты қорытынды алуға мүмкіндік береді;
• электроэнцефалография, компьютерлік томография және жүйке байланыстарының зақымдануының толық көрінісін жасауға мүмкіндік беретін басқа да Жергілікті зерттеу түрлерін пайдаланады.

Израиль клиникаларында БЦП емдеу үшін пациенттің ми функцияларымен бұлшықет жүйесіне әсер ететін түрлі әдістер қолданылады. Жеке емдеу курсын әзірлегеннен кейін жұмысқа психология, физиотерапия, сөйлеу, ойын терапиясы және еңбек терапиясы бойынша мамандар тобы қосылады. Олар ата-аналарды БЦП ауруымен ауыратындармен мінез-құлық ережелеріне үйретеді, баланың дене бітімінің дамуы бойынша арнайы жаттығулар мен сабақтардың негізгі элементтерін көрсетеді.

Сонымен қатар қазіргі таңда БЦП емдеудің заманауи тәсілдерін төмендегі реттілікпен көрсетсек болады:

Дәрі-дәрмекпен емдеу. Бұлшықет тонусын төмендететін препараттарды тағайындайды: диазепин, баклофен, мидокалм, мидантантан, циклодол туындылары. Церебральді метаболизмге әсер ететін қосылыстар: пирацетам, аминалон, церебролизин, глутамин қышқылы.

Ботокс Препараты (Botox. АҚШ.) ботулизм токсинінің негізінде БЦП спастикалық нысандары бар науқастарда бұлшық ет тонусын төмендету мақсатында қолданылады. Ағылшын препараты Диспорт (Disporth) 1 бірлігінде 3-4 бірлік Ботокс бар. Басқа миорелаксиді құралдармен салыстырғанда, олар барынша ұзартылған әсерге ие. Бұл препараттардың әсері перифериялық мотонейронның пресинаптикалық терминалдарының везикулаларынан ацетилхолин шығарындысы тежеледі және жүйке талшығынан бұлшық етке импульстің синаптикалық берілуі үзіледі. Ботоксті инъекциялау бір рет және таңдап, ДЦП-да спастикалық диплегия немесе гемипарезбен ілесе жүретін патологиялық бұлшықет синергияларының қалыптасуында негізгі болып табылатын бұлшықет-агонистерге жүргізіледі[10].

Гиперкинезді емдеу. Мұндай жағдайларда Емдік дене шынықтыруды қолдану Темпл-Фея, циклодол, ридиноль әдісі бойынша ДЦП-ның дамып келе жатқан гиперкинетикалық түрінің қарқындылығын тежеп, басуы мүмкін.

Ортопедиялық. Тұрақты деформациялар болған жағдайда ортопедиялық іс-шаралар (арнайы аяқ киім, ортопедиялық аппараттар және т. б.) жүргізіледі.

Қозғалыс бұзылыстарын жедел түзету әдістері.

1. Дәстүрлі нейроортопедиялық операциялар тікелей спазмирленген бұлшықеттерде, олардың сіңірлерінде, деформацияланған немесе дамымаған буындарда.

2. Функционалдық нейрохирургия әдістері[11].

Көптеген клиникалық бақылаулар бас миы зақымдануының морфологиялық картинасы бірдей балаларда БЦП клиникалық көріністері әртүрлі болуы және тіпті классикалық топографиялық неврологияға қайшы келуі мүмкін екендігін көрсетеді.

Статистика комитетінің мәліметі бойынша Қазақстанда церебральді сал ауруы диагнозы қойылған 19 мыңнан астам бала бар, олардың тек 20%-ы ғана оңалтудан өтеді, ал қалғандары тиісті орталықтарда орын болмаудың себебімен бірнеше жыл кезек күтуге немесе шетелге кетуге мәжбүр. Нейро- ортопедиялық бұзылулары бар балалардың ең үлкен үлесі Қазақстанның Солтүстік, Батыс және Оңтүстік аймақтарында тіркелген. «Дені сау балалар» жобасы «Samruk-Kazyna Trust» әлеуметтік жобаларды дамыту қорымен «Қасиетті жол» қоры бірлесе отырып жүзеге асыратын оңалту орталықтарын құруға және осы санаттағы балаларға көмектесуге бағытталған. Аталған жоба шеңберінде «Samruk-Kazyna Trust» қоры медициналық қызметкерлерге, оңалтуға арналған материалдарға, медициналық қызмет көрсетуге және орталықтарды қажетті жабдықпен қамтамасыз етуге кететін шығындарды жабады. Өз кезегінде «Қасиетті жол» қоры оңалту орталықтарының барлық процестерінің әкімшісі болып табылады. Бүгінгі таңда «Дені сау балалар» жобасы бойынша Қазақстанда үш оңалту орталығы іске қосылып, тиісті құралдармен жабдықталды. Онда 2643 бала тегін оңалтудан өтіп үлгерді. Орталықтар үздік оңалту құрылғыларымен жабдықталған және онда оңалтудың заманауи әдістерін меңгерген көп салалы кәсіби мамандардың командасы жұмыс істейді[12,13].

Мүмкіндіктері шектеулі тұлғалардың мәселелерін шешу және әлеуметтік жағдайын жақсарту мемлекетіміздің әлеуметтік саясатының басым бағыттарының бірі. 2008 жылдың аяғында Қазақстан мүмкіндіктері шектеулі тұлғалардың құқықтары туралы Халықаралық Конвенцияға қосылды.

Қорытынды

Жеке тұтынушылықты есепке алғанда мүгедектер протезді-ортопедиялық көмекпен, сурдо, тифлотехникалық құралдармен, санаторлықкурорттық сауығумен, есту протездеулерімен, кресло- арбалармен, міндетті гигениялық құралдармен, ымдау тілімен қызмет көрсететін мамандармен қамтамасыз етіледі.

Бүгінгі таңда мемлекет тарапынан мүгедектер үшін көптеген бағдарламалар жасақталып, жұмыстар жүріп жатыр. Соның ішінде кембағал жандарды жұмыспен қамту маңызды мәселе болып табылады. Елбасымыз да өзінің соңғы Жолдауында осы мүмкіндігі шектеулі жандарға қатысты орынды мәселелер көтеріп, оларды жұмыспен қамтуға ерекше көңіл бөлу керектігін қадап тапсырған болатын. Ең бастысы мүгедек балаларды сәби кезінен бастап анықтап, олардың ортаға бейімделуіне жағдай жасауымыз керек. Жалпы баланы қоғамға бейімдеу мен оқытуда ерте диагностикалау мен түзету маңызды. Мүмкіндігі шектеулі, мүгедек балалар тәрбиесіне ерекше мән берілуі керек. Бұл тәрбиенің негізгі мақсатыеңбекке үйрету, өмірде өз орнын табуға баулу, өмірге икемді жеке тұлға қалыптастыру. Ең алдымен тәрбие ісіне терең сезім қажет. Тәрбиеге нағыз сенім бар жерде ғана, нағыз талапшылдық еңбек тәртібі болады. Еңбек, еңбек– бәрін жеңбек. Осы бір мақалдың ішіне барлығы сиып тұрғандай.

Мүмкіндігі шектеулі, мүгедек балалар дегенде көз алдымызға еңбекке жарамсыз, ата-ана қамқорлығында отырған балалар елестейді. Еңбек баланың өмірлік қажеттілігі. Мүмкіндігі шектеулі, мүгедек балалардың өзіндік еңбек дағдылары бірден қалыптасып кетпейді. Мұндай балалар атаана мен арнайы мамандардың көмектерін қажет етеді. Оларға өздерін танытып, айналасындағылармен араласуға мүмкіндік беру керек. Өздері өте жасық келеді. Бойында дарыны бар балалар қаншама. Мұндай балаларды еңбекке баулыса, ертең есейгенде өмірде өз орнын, өз мамандығын табуға көп көмек болар еді.

Күнделікті үй тұрмысындағы еңбектің өзі баланың еңбек дамуының көзі. Баланың өзіндік қызмет дағдыларының қалыптасуын қадағалау қажет. Оның дұрыс тамақтануы, тамақтанып болғаннан кейін ыдыстарын, киімдерін жинау ұқыптылықтары еңбектену көзінің бұлағы емеспе. Үйде жасалатын жұмыс туралы түсінігін дамыта отырып, заттық ойын және іс-әрекеттерін ұйымдастыру күнделікті еңбек дағдыларының қалыптасуы болып табылады. Осы тұрғыда ата-ананың орны ерекше. Ертең есейгенде олар кім болып шығады деген сұрақ әрбір ата-ананы ойландыруы тиіс. Баласының қалаған ісімен еркін шұғылданып, қоршаған дүниені тануына, олардың толыққанды тұлға ретінде сезінуіне көмектесіп, жол аша білу керек. Осыған байланысты педагогтар да балаға арналған жеке даму бағдарламасы бойынша жұмыс жасайды. Ата-ана мен педагогтар бірігіп жұмыс жасаса мүмкіндігі шектеулі, мүгедек балаларды еңбекке баулу мәселесі өз шешімін табады.

Әдебиеттер

1. Жаназарова З.Ж. Социальная работа с дезадаптированными детьми // Социальная литература в файле работа: учебное пособие / под ред. Г.С. Абдрайымовой. – Алматы: Қазақ университеті, 2013. – 548 с.
2. «Айқын» ақпараттық газеті – 2013 ж. – №2
3. Koman LA, Smith BP, Shilt JS. Cerebral palsy. Lancet. 2004;363(9421):1619–1631.
4. Aisen ML, Kerkovich D, Mast J, et al. Cerebral palsy: clinical care and neurological rehabilitation. Lancet Neurol. 2011;10(9):844–852.
5. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol. 2005;47(8):571–576.
6. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol. 2009;33(3):130–137.
7. Tilton AH. Approach to the rehabilitation of spasticity and neuromuscular disorders in children. Neurol Clin. 2003;21(4):853–881.
8. Haynes RL, Baud O, Li J, et al. Oxidative and nitrative injury in periventricular leukomalacia: a review. Brain Pathol. 2005;15(3):225–233.
9. Pin T, Dyke P, Chan M. The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2006;48(10):855–862.
10. Shashank Ghai, Ishan Ghai, Alfred O. Effenberg1 effect of rhythmic auditory cueing on gait in cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatric Disease and Treatment downloaded from https://www.dovepress.com/ by 178.91.19.26 on 02-Feb-2019 For personal use onl
11. Walter Strobl et all. Best Clinical Practice in Botulinum Toxin Treatment for Children with Cerebral Palsy. Toxins 2015, 7, 1629-1648; doi:10.3390/toxins7051629
12. Қазақстан Республикасында мүгедектерді әлеуметтік қорғау туралы заңы – 2005 ж.
13. «Мүгедектер әлемі және оларды қорғау туралы заң» – 2011 ж.