Инфекционист практикасындағы қиын науқас

Өзектілігі. Бруцеллез — Brucella бактериясымен қоздырылатын,жедел және созылмалы түрлерінде өтетін дүние жүзі бойынша жайылған зоонозды инфекциялық - аллергиялық ауру. Аурудың жедел түрі токсико- бактериемиялық инфекция ретінде, созылмалы түрі – полиморфты клиникалық көріністерімен, көбінесе сүйек- буын, орталық және перифериялық жүйке жуйелерін, жыныс мүшелерін және басқа ішкі ағзаларды зақымдаумен, хрониосепсис тәрізді ұзаққа созылуымен және рецидивті ағымымен сипатталады. Бруцеллез, аймақтағы ең жиі кездесетін зооноздардың бірі болғандықтан, Түркістан облысының прак -тикалық денсаулық сақтау басқармасының өзекті мәселелерінің бірі болып қалады. Бұл инфекцияға ау -рудың жиі созылмалы түрлерінің дамуы мен ұзақ уақыттық еңбекке жарамсыздықтың пайда болуы тән. Ал бұл өз кезегінде бруцеллез мәселесінің жоғары медико-әлеуметтік және экономикалық маңыздылығын көрсетеді.

Түркістан Облысының бруцеллез ауруы бойынша статистикалық мәліметтері. Түркістан облысында (100000 тұрғынға шаққандағы көрсеткіш) Байдібек ауданы (2016ж 51,7) Қазығұрт ауданы, (2016ж 33,08) Ордабасы ауданы (2016ж 31,96) жоғары эндемиялық аудандар ретінде саналады. Ал 2017жылы облыста бруцеллезбен аурушаңдық 10000 тұрғынға шаққанда 9,96 құрады, ал ҚР бойынша – 4,67, сонда бұл көрсеткіш жалпы респубкалық көрсеткіштен 2есе жоғары болған.

Зерттеу мақсаты: Клиникалық жағдайда кездесуі мүмкін бруцеллездің көріністерін басқа аурулармен дифференциалды диагностикасын ажырата білу.

Клиникалық жағдай: Науқас, Ғ., жасы - 22жаста. ҚЖАА-ға әлсіздікке, тез шаршағыштыққа, дене температурасының 38-39 С көтерілуіне, тәбетінің төмендеуіне, тамағының ауырсынуына, аңқасының

гиперемиясына, сирек құрғақ жөтелге, физикалық жүктілік кезінде ентігуге, жүрек айнуына, бас ауруына, бас айналуына, тері қабаты мен көз склерасының сарғаюы мен зәр түсуінің өзгеруіне, денесінің бөртуіне, аяқтарының ісінуіне шағымданып қаралған. Ауырғанына 3апта болған, дене температурасының 39,0 С –қа дейін көтерілуімен жедел басталған, денесінің сырқырауы, қалтырау, бас ауру, құрғақ жөтел. 20.08.2018 – 30.08.2018ж аралығында “Созылмалы пиелонефрит, өршу фазасы. Созылмалы простатит, өршу фазасы” диагнозымен Сарыағаш ауданында амбулаторлық ем алған. Жағдайы жақсармаған. Өз еркімен Парацета- мол 1таб – 3рет тәулігіне №4, анальгин 50% 2,0 + димедрол 1% 2,0 б/е №3, Азитромицин 500мг 1рет тәулігіне №2, Глюкоза 5% - 400,0 + Витамин С 5% - 6,0 №2 қабылдаған жақсару болмаған. Соңғы 3 күнде денесінде бөртпелерді байқаған. Обьективті қараған кезде жағдайы ауыр, дене t – 38 C, тері қабаты мен көз склерасы сарғыш++ , денесінің барлық жерінде ұсақ қышитын бөртпе, тыныс алуы бұзылған, аускуль- тацияда – қатқыл тыныс, сырылдар естілмейді, эпигастрий аймағы мен оң жақ қабырға аймағында ауыр-сыну, аяқтарында екі жақтан перифериялық ісінулер байқалған. Жоғарыдағы шағымдар мен обьективті қарау нәтижесі бойынша "ЖРВИ, ауыр дәрежелі. Қосалқы: Аллергиялық бөртпе" диагнозымен ЖИТБ-не жатқызылған. Науқасты ары қарай №6 бөлімшеде : динамикада гепатомегалия +0,5 +1,0см, сарғаю мен интоксикация синдромы күшеюіде; ЖҚА - де Hb -124 *10г/л дейін төмендеуі, эритроциттердің 4,0*109/л дейін төмендеуі, тромбоциттердің 178*109 /л төмендеуі, ЭТЖ-ның 15мм/сағ дейін жоғарылауы; БХА: гипопротеинемия (жалпы ақуыз - 48г/л), гипоальбуминемия (альбумин-24г/л), гипербилирубинемия (жалпы билирубин - 94,5мкмоль/л), гиперферментемия (АСТ- 2,95 ед/л, АЛТ - 3,85ед/л), гипонатрие -мия(Na+133,6). Протромбиндік уақыт - 26с↑, МНО - 1,72↑, фибриноген - 1,55↓, АЧТВ-43↑. Науқас жағ- дайының гепатомегалия +0,5 +1,0см, сарғаю мен интоксикация синдромы күшеюіне және коагуляционды гемостаз факторларының жетіспеушілігіне байланысты дәрігерлер консилиумы барысында "ЖРВИ, ауыр дәрежелі. Аллергиялық бөртпе. Токсикалық гепатит. ТІҰ синдромы. Қосалқы: Созылмалы пиелонефрит, өршу фазасы. Созылмалы холецистит, өршу фазасы" диагнозы қойылып, ЖИТБ-не ауыстырылды. Та-ғайындалған ем: Диета -№5, Цеф 3 – 1,0*2рет/ тәул,т/і; Гордокс 300мың*1рет/ тәул; Дексаметазон 8мг т/і; ЖМП А(ІІ)Rh+ - 830,0мл т/і; Папаверин 2,0 * 3рет/ тәул; Фамо 40мг ішке; Дюфалак 30,0*3рет/ тәул ішке; Дезинтоксикацинды терапия; +Аллерголог, токсиколог консультациясы ұсынылған. Госпитализацияның 2-ші күні: обьективті - денесінің барлық жерінде уртикарлы бөртпе тыныс алуы бұзылған, мұрын арқылы О2-қабылдауда, аускультацияда – өкпенің оң жақ төменгі бөлігінде әлсізденген қатқыл тыныс, сырылдар естілмейді, іші ұлғайған, эпигастрий және оң жақ қабырға асты сезімтал, гепатомегалия +1,0+1,5см, аяқта-рында екі жақтан балтырдың ортаңғы 3/1 бөлігіне дейін ісінулер және лабораторлы (ЖҚА - де анемия(Hb -120 *10г/л),

эритроциттердің 3,83*109/л дейін төмендеуі, тромбоциттердің 172*109 /л төмендеуі; БХА: гипопротеинемия (жалпы ақуыз - 58г/л), гипоальбуминемия (альбумин-26г/л), гипербилирубинемия (жал- пы билирубин -

118мкмоль/л), гиперферментемия (АСТ- 1,9 ед/л, АЛТ - 3,35ед/л); Коагулограммада - Протромбиндік уақыт - 21с↑, МНО - 1,37↑) және инструментарлы зерттеулер нәтижелері (Іш қуысы мүшелерінің УДЗ: бауыр мен ұйқы безі паренхимасының диффузды өзгерістері. Гепатоспленомегалия. Холецистит,панкреатит эхокөріністер. Сол жақ бүйрек көлемінің ұлғаюы. Бүйрек пен түбекше-астауша жүйесінің паренхимасында құрылымдық өзгерістер. Кеуде клеткасының R-сы: Оң жақты гидроторакс.Оң жақты плевропневмония.) бойынша клиникалық диагноз қойылды: "Иерсиниоз, аралас форма(қызба+ экзантема), ауыр дәрежелі? Асқынуы: Ауруханадан тыс оң жақты плевропневмония. Оң жақтық гидрото- ракс. ШТІҰ синдромы. Қосалқы Созылмалы пиелонефрит, өршу фазасы. Созылмалы холецистит, өршу фазасы".Тағайындалған емдегі өзгерістер: 2-ші антибиотик қосылды - Ципрофлоксацин 200мг*2рет/ тәул т/і, Альбумин 20%-200,0 т/і. Госпитализацияның 3-ші күні: науқас жағдайы сарғыштық++, интоксика-ция мен тыныс жетіспеушілігіне байланысты динамикада тұрақты ауыр және лабораторлы зерттеулер нәтижелері (ЖҚА - де анемия (Hb -111*10г/л), эритроциттердің 3,66*109/л дейін төмендеуі, тромбоциттер 237*109 /л; ЭТЖ - 15мм/сағ жоғарылауы; БХА: гипопротеинемия (жалпы ақуыз - 62г/л), гипоальбуминемия (альбумин-28г/л), гипербилирубинемия (жалпы билирубин - 100мкмоль/л), гиперферментемия (АСТ- 1,3 ед/л, АЛТ - 3,2ед/л), гипонатриемия(Na+133,5); Коагулограммада - Протромбиндік уақыт - 20с↑, МНО - 1,30↑; Иерсиниоз бен псевдотуберкулезға РНГА - теріс нәтижелі) бойынша: "Сепсис, белгісіз этиологиялы. Септицемия(А41). Асқынуы: Ауруханадан тыс оң жақты плевропневмония. Оң жақтық гидроторакс. ШТІҰ синдромы. Қосалқы Созылмалы пиелонефрит, өршу фазасы. Созылмалы холецистит, өршу фазасы". Тағайындалған емдегі өзгерістер: Ципрофлоксацин орнына 2-ші антибиотик қосылды - Ванкоген 1,0*2рет/ тәул т/і, Альбумин 20%-200,0 т/і, Фуросемид - 2,0 т/і, Альдарон - 2 капс. ішке. Госпитализацияның 5-ші күні: динамикада науқас жағдайы тұрақты ауыр, лабораторлы зерттеулер нәтижесіне (ЖҚА - де анемия (Hb - 111*10г/л), эритроциттердің 3,2*109/л дейін төмендеуі, тромбоциттер 216*109 /л; ЭТЖ - 15мм/сағ жоғарылауы; БХА: гипопротеинемия (жалпы ақуыз - 60г/л), гипоальбуминемия (альбумин-27г/л), гиперби-лирубинемия

(жалпы билирубин - 118мкмоль/л), гиперферментемия (АСТ- 1,35 ед/л, АЛТ - 3,1ед/л),

гипонатриемия(Na+133,5); J expert нәтижесі - теріс нәтижелі. Бруцеллез маркерлеріне ИФА - IgM - 0,282, IgA - 0,219, IgG - 0,222. Прокальцитонин - 2,3нг/мл) сүйене отырып клиникалық диагноз қойылды:

"Сепсис.Септицемия(А41).Конкур.: Созылмалы бруцеллез. Асқынуы: Ауруханадан тыс оң жақты плевропневмония. Оң жақтық гидроторакс. ШТІҰ синдромы. Қосалқы Созылмалы пиелонефрит, өршу фазасы. Созылмалы холецистит, өршу фазасы". Тағайындалған емдегі өзгерістер: 3-ші антибиотик қосылды - Рифампицин 300мг*2рет/тәул ішке, ГКС: Дексаметазон 24мг/тәул т/і, Альбумин 20%-200,0 т/і,Флуканозол 100,0 т/і. Госпитализацияның 9-ші күні: обьективті - науқас жағдайы оң динамикада ауыр, тері қабаты мен шырышты қабаттары иктериялық+, құрғақ, уртикарлы бөртпе, дем алуы мұрын арқылы, аускульта- цияда қатқыл тыныс, сырылдар естілмейді, іші жұмсақ, оң жақ қабырға асты сезімтал, гепатомегалия +1,0+1,5см, аяқтарында екі жақтан балтырдың төменгі 3/1 бөлігіне дейін ісінулер; лабораторлы зерттеулер нәтижесі (ЖҚА-де Hb - 124*10г/л), эритроциттердің 4,05*109/л , тромбоциттер 239*109 /л; ЭТЖ - 10мм/сағ; БХА: жалпы ақуыз - 75г/л, альбумин-36г/л, шамалы гипербилирубинемия (жалпы билирубин - 60мкмоль/л), гиперферментемия (АСТ- 0,75ед/л, АЛТ - 1,8ед/л). Жүргізілген емдік-диагностикалық шаралардан кейін науқас жағдайы оң динамикалы, сол себепті науқас №6 бөлімшеге ауыстырылды. №6 бөлімшеде Госпитализацияның 11-ші күні: клинико- анамнездік және лабораторлы-инструментальды мәліметтерге сүйене отырып клиникалық диагноз негізделді - "Жедел бруцеллез, ауыр дәрежелі. Гепатит, плевропневмония, васкулит бруцеллезді этиологиялы. Тағайындалған ем: Режим І, Диета №15. Антибио- тикотерапия: Ванкоген 1,0*2рет/ тәул т/і, Доксициклин 0,1мг 1капс*2рет/тәул, Рифампицин 300мг*2рет/тәул ішке; СЕҚҚЗ - Диклоген 3,0 б/е, ГКС: Дексаметазон 8мг/тәул б/е, Альбумин 20%-200,0 т/і, Фуросемид - 2,0 т/і. Науқас жағдайы тағайындалған ем барысында қанағаттанарлық жағдайда шығарылды.Науқас үй жағдайына ұсыныстар берілді.

Қорытынды: Жоғарыда келтірілген клиникалық жағдайда бруцеллез көптеген мүшелердің зақымдалулармен жүретіндіктен басқа әртүрлі жүйелік аурулар клиникасын жамылып жүретіндігі тағы бір дәлел болып отыр. Кең клиникалық полиморфизм жиі диагноздың қате қойылуына, емнің кешігуіне, көптеген асқынулардың дамуына алып келеді. Болашақта бруцеллездің осындай клиникалық көрінісі кездесуі мүмкін екенін ескере отырып, осы жағдайды қызықты деп таптым.

Қолданылған әдебиеттер:

  1. 1)Нурмашева А.А., Абуова Г.Н. Возможные механизмы дефектности фагоцитарной системы при хроническом бруцеллезе, «Актуальные вопросы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан», Актобе, 2010г., -С. 82.
  2. 2)А.А.Нурмашева, Г.Н.Абуова, Ф.А.Бердалиева. Состояние сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ у больных с различными формами бруцеллеза. Материалы конференции «Новости научной мысли» Чехия 27.10. – 05.11.2010г., -С.44-46
  3. 3)Кузнецов А.Н. Сыздыков М.С. Дуйсенова А.К. Абуова Г.Н. Даулбаева С.Ф. Садовская В.ПКузнецов А.Н. Сыздыков М.С. Дуйсенова А.К. Абуова Г.Н. Даулбаева С.Ф. Садовская В.П Центрально-Азиатский научнопрактический журнал по общественному здравоохранению. – 2012. – Т.10, №4. – С. 9-16.
Жыл: 2018
Қала: Шымкент
Категория: Медицина