Кіріспе. Гепатобилиарлы хирургиясындағы күрделі бағыттардың бірі өт жолдарының тыртықты стриктурасын (ӨЖТС) хирургиялық емдеу болып табылады. Өт жолдарында тыртықты өзгерістердің пайда болу себебі 90-95% жағдайда холецистэктомия /1,2,3,4/ кезіндегі өт жолдарының жарақаты болып табылады. Холецистэктомия кезіндегі өт жолдарының зақымдалуының негізгі себептері - ол, өт қапшығы мойны аймағындағы инфильтрат, операция кезіндегі >иын бақыланатын >ан кетулер, өт қапшығы мен холедох арасындағы жыланкөздін болуы, өт қапшығы өзегі мен артериясы орналасуының аномалиясы, гепатодуоденальды байлам аймағындағы ауыр манипуляциялар, хирург тәжірибесінің аздығы /5,6,7/. Лапароскопиялық холецистэктомия кезіндегі өт жолдарының жарақаттану ерекшеліктеріне электротермиялық зақымдалу, гепатикохоледохтың жоғарғы бөлігінің көп мөлшерде зақымдалуы мен өт жолы қабырғасына клипсі салу жатады /8,9,10,11/.
Зерттеудің мақсаты. Оперативті ем түріне қарай өт жолдарының тыртықты стриктурасы бар науқастардың диагностикасына және хирургиялық емдеу нәтижелеріне баға беру.
Материалдар мен эдістер. 1980-2008 жылдар аралығында А.Н.Сызғанов атындағы ҰХҒО бауыр хирургиясы бөлімшесіндегі ӨЖТС бар 246 науқасқа жүргізілген диагностика мен хирургиялық емдеу нәтижелеріне талдау жүргізілді. Науқастардың жасы 18-75 жас аралығында болды. Өт жолдарына реконструтивті-калпына келтіру операциясы жасалған 246 науқастың 76(30,9%) ерлер, 170(69,1%) эйелдер қүрады. Олардың 198(80,5%) өт жолдарының стриктурасы, ал 48(19,5%) науқаста ертерек салынған билиодигестивті анастомоздың стенозы анықталды. Науқастар Қазақстанның эр өңірінен операция кезінде өт жолдары зақымдалуынан кейінгі эр түрлі уақытта келіп түскен. ҰХҒО-на келуге дейін науқастар бірнеше рет сэтсіз операцияларды өткерген. Олардың арасында 108 науқас бір операцияны өткерген, ол 43,9% қүрады, ал екі операцияны 71(28,8%) науқас, үш операцияны 46(18,7%) науқас, терт жэне одан көп операцияларды 21(8,6%) науқас өткерген.
Өт жолдарының тыртықты стриктурасы 237(96,4%) науқаста холецистэктомия, 4(1,6%) науқаста асқазан резекциясы, 3(1,2%) науқаста бауырдан эхинококкэктомия кезінде өт жолдарының жара>аттануынан кейін жэне 2(0,8%) науқаста ішке енетін жэне жабық жарақаты эсерінен холедох жарақатына біріншілік пластика жасаудан кейін пайда болған. Өт жолдарының тыртықты стриктурасының клиникалық көрінісінде: 192(78,1%) науқаста сарғаю, 168(68,3%) науқаста холангит, 135(54,9%) науқаста іштің ауру сезімі, 54(21,9%) науқаста сыртқы өт жыланкөзі байқалды. Бүл патологияға эртүрлі уақытта хирургиялық емдеу эдістерінің өзгеруіне байланысты науқастарды екі кезеңге бөлдік. Бірінші кезеңде, 1980-2002 жылдар аралығында 154 науқасқа ӨЖТС байланысты реконструктивті-қалпына келтіру операциясы жасалды. Бүл топтағы 128(83,1%) науқасқа ауыстырмалы бауыр арқылы өкізілген дренажбен билиодигестивті анастомоз, ал қалған 26(16,9%) науқасқа каркассыз гепатикоеюноанастомоз жасалды.
Өт жолдарына реконструктивті-қалпына келтіру операцияларына тэжірибе пайда болуы мен стриктурадан жоғары аймақтан бөліп алу эдісі жетілуіне байланысты, жара>атсыз тігу материалдарын қолдануына байланысты каркассыз гепатикоеюноанастомоз жасауға бағыт алынды. Екінші кезеңде 2003-2008
жылдар аралығында 92 науқасқа ӨЖТС байланысты реконструктивті-қалпына келтіру операция жасалды. Олардың ішінде 76(82,6%) науқасқа каркассыз гепатикоеюноанастомоз, ал 16(17,4%) науқасқа бауыр арқылы ауыстырылытын дренаж қою арқылы гепатикоеюноанастомоз жасалды.
Өт жолдарының тыртықты стриктурасы диагностикалауда жалпы лабораториялық зерттеулерден басқа әртүрлі аспаптық зерттеулер қолданылды: олар - ультрадыбысты зерттеу (УДЗ), фистулохолангиография , эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (ЭРХПГ), тері арқылы холангиография (ТАХГ), компьютерлі томография (КТ), магнитті-резонансты холангиопанкреатография (МРХПГ).
УДЗ арқылы бауыр ішілік өт жолдарының кеңеюі мен мөлшерленген стриктура деңгейі анықталады. Қалыпты жағдайда УДЗ арқылы бауыр ішілік өт жолдары көрінбейді.
3 - сурет. ЭРХПГ-да бауырлық өзек деңгейіндегі стриктура мен холедохтың терминальды бөлігіндегі резидуальды тас анықталған.
ТАХГ арқылы обструцияның проксимальды деңгейі, бауыр ішілік өзектердің жағдайы, сегментарлы және бөліктік өзектердің жеке зақымданулары мен гепатикохоледохтың жағдайын нақты білуге болады.
4 - сурет. ТАХГ-да бөліктік өзектер қосылу деңгейіндегі стриктура мен бауыр ішілік өт өзектерінің кеңеюін көрсетеді.
Өт жолдарының тыртықты стриктурасын диагностикалауда негізгі орынды магнитті-резонансты холангиопанкреатография (МРХПГ) алады, ол арқылы бауыр ішілік^және--бауырдан тыс өт жолдарын виртуальды кескіндеуге мүмкіндік береді, стриктура деңгейін аны^гаумен холангит белгілерін анықтауға болады. Бүл зерттеу әдісінің оң сипаттамасына жоғары ақпараттылық, инвазивті емес және сәулелік күштеменің болмауы жатады.
29
Нэтижелер жэне оларды талдау. Бірінші кезеңдегі ӨЖТС байланысты реконструктивті-қалпына келтіру операциясы жасалған 154 науқастың 46(29,8%) науқасында операциядан кейінгі асқыну анықталды: олардың ішінде 20(12,9%) науқаста жараның іріңдеуі, 14(9,1%) науқаста өттің ағуы (іркілуі), 12(7,8%) науқаста анастомоз жеткіліксіздігі байқалды. Операциядан кейін летальді жағдай 7(4,5%) науқаста болды. Олардың себебі үш науқаста дамушы бауырлық жетіспеушілігі, екі науқаста ауыр интоксикация, бір науқаста >ан кету және бір науқаста перитонит болды. Бауыр арқылы ауыстырмалы каркасты дренаж қойылып гепатикоеюноанастомоз жасалған науқастарда операциядан кейінгі алша> кезеңде мынадай асқынулар жиі анықталды, олар: гемобилия, көкет асты кеңістікке өттің жиналуы, бауыр бөлігінің өт жолдарының «дренаждалмаған» синдромы, анастомоз аймағынан дренаждың ытысуы. Сонымен қатар науқастардың өмір сүру деңгейі де өзгерді: науқастарға үзак уа>ыт бойы бірнеше дренаждармен жүруге тура келеді жэне бауыр арқылы өткізілген дренаждарды эр 2-3 ай сайын ауыстыру мен эр күн сайын дренажға күтім жасалу керек. Екінші кезеңдегі ӨЖТС байланысты реконструктивті-қалпына келтіру операциясы жасалған 92 науқастың тоғызында (9,8%) операциядан кейін бақылау дренажынан өттің сыртқа шытуы анықталды. Бауыр асты кеңістікке дренаж орнату қайталамалы операциялардың алдын алуға көмектесті жэне анастомоз дефекті өздігінен жабылды.
Қалған бес науқаста (5,4%) бауыр асты кеңістігіне сүйықтық жиналуы анықталып, оларға УД- бацылауымен пункция жасалып дренаж қойылды. Ал жеті науқаста (7,6%) экссудативті плеврит жэне сегіз науқаста (8,7%) операциядан кейінгі жараның іріңдеуі байқалды. Операциядан кейін бауыр арқылы ауыстырмалы каркасты дренаж қойылып гепатикоеюноанастомоз жасалған бір науқаста (1,1%) летальдық жағдай болды. Каркассыз гепатикоеноанастомоз жасалған 68 науқастың операциядан кейінгі алшақ нэтижелері анықталды. Бақылау уақыты 6 айдан 7 жыл аралытында болды. Олардың ішінде 52(76,5%) жағдайда жа>сы нэтиже беріп, өт жолдарымен байланысты симптомдар анықталған жо>. Науқастар өмір сүру деңгейі қалыпты жэне мамандықтарына сэйкес жүмыс жасайды. Ал 14(20,6%) науқаста қанағаттанарлық нэтиже байқалды, оларда консервативті емге көнетін уақытша ауру сезімі мен қалтырау анықталады. Қалған 2(2,9%) науқаста қанағатсыз нэтиже анықталды, оларға гепатикоеюноанастомоздың қайталанған стенозына байланыста, сарғаю жэне холангит белгілері жиі мазалайтын болғандықтан операция жасалды.
Біз өт жолдарының тыртықты стриктурасы кезінде каркасты дренаж қолданудан толық ажыраған жоқпыз, біра> оған қатаң көрсеткіштер болу керек, олар - бауыр қацпасында өт жолдарының қабырғасына берілетін іріңді-қабыну инфильтрациясының болуы; бауыр өзектерін бөліп алу >иын жағдайдағы бауыр циррозы мен іріңді холангит; тыртықты процестің бөліктік жэне сегментарлы өзектерге таралуы.
Қорытынды. Осытан орай, өт жолдарының тыртықты стриктурасын диагностикалауда инвазивті емес зерттеу эдісі магнитті-резонансты холангиопанкреатография болып табылады, ол бауыр ішілік жэне бауырдан тыс өт жолдарын виртуальды кескіндеуге мүмкіндік береді, стриктура деңгейін анықтау мен қатар холангит белгілерін анықтауға болады. Бауырдан тыс өт жолдарының тыртықты стриктурасын хирургиялық емдеудің негізгі жолы билиодигестивті анастомоз орнату болып табылады. Аш ішектен Ру-ілмекті каркассыз гепатикоеюноанастомоз орнату хирургиялық емдеудің қолайлы тэсілі болып саналады. Егер де бауыр қақпасында өт жолдырының қабырғасына берілетін ірінді-қабыну процесі мен бөліктік жэне сегментарлы өзектерге таралған тыртықты процес болса, онда бауыр арқылы ауыстырмалы каркасты дренаждар қолдануға тура келеді.
ӘДЕБИЕТТЕР
- Гальперин Э.И, Чевокин А.Ю, Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков. // Хирургия-2004.-№5.-С.26-31.
- Борисов А.Е. Первичные повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: В 2 т /.- СПб.: - «Скифия», 2003.- Т.2.- С.183-268.
- Bergman J.J., Gouma D.J., TutgatG.N. et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy // Chirurg. - 1997. - Vol. 68. -P. 395 - 398.
- Gustavo A., Quintero M.D., Patino J.F. Surgical Management of Benign Strictures of the Billiary Tract // World J. Surg. 2001. V.25. P. 1245-1250.
- Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время операции и способы их исправления // Анналы хирургической гепатологии, 1996.- Т.1.- Приложение.- С. 269.
- Gazzaniga G.M., Filauro M., Mori L. Surgical treatment of Iatrogenic Lesion of the Proximal Common Bile Duct // World J. Surg. 2001. V.25. P. 1254-1259.
- Mac Fadyen B.V., Vecchio R., Ricardo A.E, Mathis C.R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystektomy. The United States experience // Surg. Endosc. 1998. V.12. P. 315-321.
- Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? // 50 лекции по хирургии / Под ред. В.С. Савельева.- M., «Триада-Х», 2004, - C. 422 - 436.
- Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. M.: «Светотон»., 2002.- 220с.
- «Руководство по хирургии желчных путей» Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. - M.: «Видар», 2006.- 568с. 11. Ward J. et al. Bile duct strictures after hepatobiliary surgery: assessment with MR cholangiography // Radiology. - 2004. - Vol. 231(1). - P.101-108.